SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang Tua :…………………………………………………………………..

NIK : …………………………………………………………………..

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Anak :…………………………………………………………………..

NIK Anak :…………………………………………………………………..

Alamat Domisili :Jl……………………………………………………………….

RT :…………………………………………………………………..

RW :…………………………………………………………………..

Kelurahan :…………………………………………………………………..

Kecamatan :…………………………………………………………………..

Dengan ini kami menyatakan bahwa pada hari…………. tanggal……

tahun……… di………………………….., telah terjadi musibah bencana
alam/sosial (*) yaitu…………………. sebagaimana bukti terlampir (foto/surat
penetapan darurat bencana).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab secara formil maupun materiil terhadap kebenaran data
tersebut diatas.

Surabaya,

Yang Membuat Pernyataan

[........................................]

Keterangan *): coret salah satu yang tidak sesuai