1. Bahwa saya telah tinggal di [Alamat tempat tinggal saksi] sejak
[tanggal / bulan / tahun] 2. Bahwa benar [Nama Siswa] telah tinggal di [Alamat Tempat Tinggal] sejak [tanggal / bulan / tahun] 3. Saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap keabsahan data dimaksud.
Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan/ketidaksesuaian
dari pernyataan yang saya sampaikan, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.