K U A S A

NOMOR :[DALAM ANGKA]

-Pada hari ini, [NAMA HARI]

tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD]

[DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD]WIB/WITA/WIT [Waktu

Indonesia Barat/Waktu Indonesia Bagian Tengah/Waktu

Indonesia Bagian Timur].

-Berhadapan dengan saya, [NAMA NOTARIS]Sarjana
Hukum,Magister Kenotariatan.
Notaris di [ALAMAT KOTA/KABUPATEN NOTARIS]

, dengan dihadiri para saksi yang telah dikenaloleh

saya,Notarisdan akan disebut pada bagian akhir akta ini

I. [Tuan / Nyonya [NAMA]

[ALAMAT KTP]

[NOMOR NIK]

-untuk selanjutnya akan disebut :-

PEMBERI KUASA

-Penghadapmenerangkan dan menyatakan, dengan ini

memberi kuasa penuh dengan hak substitusi kepada

siapapun juga termasuk kepada yang diberi kuasa :

[Tuan / Nyonya [NAMA]

[ALAMAT KTP]

[NOMOR NIK]

untuk selanjutnya akan disebut :

PENERIMA KUASA

KHUSUS

-Untuk dan atas nama pemberi kuasa melakukan tindakan

pengurusan maupun pemilikan atau menjual dan/atau

dengan cara apapun mengalihkan atau melepaskan hak atas

tanah yang disebutkan dibawah ini kepada siapapun juga

termasuk kepada penerima kuasa sendiri berdasarkan

ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

dapat memperoleh hak atas tanah dimaksud dengan harga

dan syarat-syarat/ketentuan-ketentuan serta perjanjian-

perjanjian yang ditetapkan sendiri oleh Penerima Kuasa,

atas :

-berikut turut-turutannya serta bagian-bagiannya yang

sekarang telah ada maupun yang akan ada dikemudian

hari, termasuk benda-benda atau yang telah dan akan

ditanam diatas tanah tersebut, yang menurut peraturan

perundang-undangan yang berlaku dianggap sebagai

barang-barang yang tidak bergerak yang merupakan satu

kesatuan dengan tanah tersebut satupun tidak ada yang

dikecualikan.

-Untuk keperluan pelaksanaan kuasa tersebut yang diberi

kuasa berhak menghadap dimana perlu, memberikan

keterangan-keterangan, membuat dan/atau menyuruh buat,

memasukkan ataupun menerima serta menandatangani semua

surat-surat dan/atau akta-akta yang diperlukan,

termasuk akta-akta di hadapan Pejabat Pembuat Akta

Tanah, memilih domisili, singkatnya melakukan tindakan

apapun yang dianggap perlu dan berguna demi

terlaksanakannya kuasa-kuasa tersebut di atas.

-Para penghadap saya, Notaris kenal.

DEMIKIANLAH AKTA INI

-Dibuat dan diselesaikan di [ALAMAT KOTA/KABUPATEN

NOTARIS], pada hari dan tanggal tersebut pada bagian

awal akta ini, dengan dihadiri oleh :

 1. [Tuan / Nyonya [NAMA] Lahir di [KOTA/KABUPATEN],

tanggal [DALAM HURUF ABJAD] ([DALAM ANGKA]), Warga

Negara Indonesia, bertempat tinggal DI [ALAMAT

LENGKAP KTP], pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :

[NOMOR NIK];

2. [Tuan / Nyonya [NAMA] Lahir di [KOTA/KABUPATEN],

tanggal [DALAM HURUF ABJAD] ([DALAM ANGKA]), Warga

Negara Indonesia, bertempat tinggal DI [ALAMAT

LENGKAP KTP], pemegang Kartu Tanda Penduduk Nomor :

[NOMOR NIK];

-Keduanya pegawai kantor Notaris sebagai saksi-saksi.

Setelah saya, Notaris membacakan akta ini kepada para

penghadap dan para saksi, maka segera para penghadap,

para saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini.

-Dibuat dengan satu perubahan yaitu coretan dengan

gantian-Minuta akta ini telah di tanda-tangani dengan

sempurna.

-DIBERIKAN SEBAGAI SALINAN YANG SAMA BUNYINYA.