BERITA ACARA

RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA

Persetujuan Untuk IPO (Penghimpun Dana/Go Public)

"PT.[NAMA PERUSAHAAN]"

Nomor: [DALAM ANGKA] .

Pada hari ini,[NAMA HARI], tanggal [DALAM HURUF ABJAD]

[DALAM ANGKA];

Pukul [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD]WIB/WITA/WIT

[Waktu Indonesia Barat/Waktu Indonesia Bagian

Tengah/Waktu Indonesia Bagian Timur];

Saya,[NAMA NOTARIS] Sarjana Hukum,Magister Kenotariatan

Notaris di[ALAMAT KOTA/KABUPATEN NOTARIS],

dengan dihadiri saksi-saksi yang nama-namanya akan

disebut dalam akhir akta ini:

- Atas permintaan Direksi dari perseroan terbatas "PT.

[NAMA PERUSAHAAN]”

suatu perseroan terbatas yang didirikan menurut dan

berdasarkan Undang-Undang Negara Republik Indonesia,

berkedu-dukan dan berkantor pusat di Jakarta, yang

anggaran dasar-nya dan perubahannya berturut-turut

dimuat dalam:

-Berita Negara Republik Indonesia tertanggal [DALAM

HURUF ABJAD] [DALAM ANGKA] Nomor [DALAM ANGKA]

Tambahan Nomor [DALAM ANGKA] ;

-Berita Negara Republik Indonesia tertanggal [DALAM

HURUF ABJAD] [DALAM ANGKA] Nomor [DALAM ANGKA]

Tambahan Nomor [DALAM ANGKA] ;

-Berita Negara Republik Indonesia tertanggal [DALAM

HURUF ABJAD] [DALAM ANGKA] Nomor [DALAM ANGKA]

Tambahan Nomor [DALAM ANGKA] ;

-Berita Negara Republik Indonesia tertanggal [DALAM

HURUF ABJAD] [DALAM ANGKA] Nomor [DALAM ANGKA]

Tambahan Nomor [DALAM ANGKA] ;

-akta tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor

[DALAM ANGKA], dibuat dihadapan[NAMA NOTARIS] Sarjana

Hukum, Magister Kenotariatan,

Notaris di [ALAMAT KOTA / KABUPATEN NOTARIS], yang

telah mendapat per-setujuan dari Menteri Kehakiman

Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya

tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor [DALAM

ANGKA DAN HURUF ABJAD];

-akta tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor

[DALAM ANGKA], dibuat dihadapan[NAMA NOTARIS] Sarjana

Hukum, Magister Kenotariatan,

Notaris di [ALAMAT KOTA / KABUPATEN NOTARIS], yang

telah mendapat per-setujuan dari Menteri Kehakiman

Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya

tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor [DALAM

ANGKA DAN HURUF ABJAD];

-akta tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor

[DALAM ANGKA], dibuat dihadapan[NAMA NOTARIS] Sarjana

Hukum, Magister Kenotariatan,

Notaris di [ALAMAT KOTA / KABUPATEN NOTARIS], yang

telah mendapat per-setujuan dari Menteri Kehakiman

Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya

tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor [DALAM

ANGKA DAN HURUF ABJAD];

-akta tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor

[DALAM ANGKA], dibuat dihadapan[NAMA NOTARIS] Sarjana

Hukum, Magister Kenotariatan,

Notaris di [ALAMAT KOTA / KABUPATEN NOTARIS], yang

telah mendapat per-setujuan dari Menteri Kehakiman

Republik Indonesia sesuai dengan Surat Keputusannya

tanggal [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] Nomor [DALAM

ANGKA DAN HURUF ABJAD], dan telah diumumkan dalam

Berita Negara Republik Indonesia tanggal [DALAM ANGKA]

[DALAM HURUF ABJAD] Nomor [DALAM ANGKA] Tambahan Nomor

[DALAM ANGKA];

-susunan Direksi dan Komisaris yang terakhir seperti

dimuat dalam akta tanggal [DALAM ANGKA] ([DALAM HURUF

ABJAD] Nomor [DALAM ANGKA], dibuat dihadapan Notaris

[NAMA NOTARIS] Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan

tersebut;

dan susunan pemegang saham yang terakhir seperti dimuat

dalam akta tanggal [DALAM ANGKA] ([DALAM HURUF ABJAD]

Nomor [DALAM ANGKA], dibuat dihadapan Notaris [NAMA

NOTARIS] Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,

tersebut dan telah dilaporkan ke Menteri Kehakiman

Republik Indonesia tanggal [DALAM ANGKA] ([DALAM HURUF

ABJAD];

-salinan dari akta-akta tersebut yang bermeterai cukup

telah diperlihatkan kepada saya, Notaris;

-buat selanjutnya akan disebut juga "Perseroan”

-Berada di Kantor PT. [NAMA PERUSAHAAN] [ALAMAT

PERUSAHAAN];

- Agar membuat Berita Acara dari semua yang

dibicarakan dalam Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa

dari Perseroan, yang diadakan pada hari [DALAM ANGKA],

tanggal [DALAM ANGKA], jam [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF

ABJAD]WIB/WITA/WIT [Waktu Indonesia Barat/Waktu

Indonesia Bagian Tengah/Waktu Indonesia Bagian Timur]

dan di tempat tersebut di atas.

Dalam rapat telah hadir dan karenanya berhadapan dengan

saya, Notaris, dengan dihadiri saksi-saksi:

1. Tuan / Nyonya [NAMA]

lahir di [KOTA/KABUPATEN], pada tanggal [DALAM

ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD], [PEKERJAAN], bertempat

tinggal di [ALAMAT KTP], pemegang Kartu Tanda

penduduk Nomor: [NOMOR NIK], Warga Negara Indonesia,

untuk sementara berada di [KOTA/KABUPATEN LOKASI

BERITA ACARA];

- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

sebagai [JABATAN DI PERUSAHAN];

2. Tuan / Nyonya [NAMA]

lahir di [KOTA/KABUPATEN], pada tanggal [DALAM

ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD], [PEKERJAAN], bertempat

tinggal di [ALAMAT KTP], pemegang Kartu Tanda

penduduk Nomor: [NOMOR NIK], Warga Negara Indonesia,

untuk sementara berada di [KOTA/KABUPATEN LOKASI

BERITA ACARA];

- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

sebagai [JABATAN DI PERUSAHAN];

3. Tuan / Nyonya [NAMA]

lahir di [KOTA/KABUPATEN], pada tanggal [DALAM

ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD], [PEKERJAAN], bertempat

tinggal di [ALAMAT KTP], pemegang Kartu Tanda

penduduk Nomor: [NOMOR NIK], Warga Negara Indonesia,

untuk sementara berada di [KOTA/KABUPATEN LOKASI

BERITA ACARA];
 - menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

sebagai [JABATAN DI PERUSAHAN];

4. Tuan / Nyonya [NAMA]

lahir di [KOTA/KABUPATEN], pada tanggal [DALAM

ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD], [PEKERJAAN], bertempat

tinggal di [ALAMAT KTP], pemegang Kartu Tanda

penduduk Nomor: [NOMOR NIK], Warga Negara Indonesia,

untuk sementara berada di [KOTA/KABUPATEN LOKASI

BERITA ACARA];

- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

sebagai [JABATAN DI PERUSAHAN];

5. Tuan / Nyonya [NAMA]

lahir di [KOTA/KABUPATEN], pada tanggal [DALAM

ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD], [PEKERJAAN], bertempat

tinggal di [ALAMAT KTP], pemegang Kartu Tanda

penduduk Nomor: [NOMOR NIK], Warga Negara Indonesia,

untuk sementara berada di [KOTA/KABUPATEN LOKASI

BERITA ACARA];

- menurut keterangannya dalam hal ini bertindak

sebagai [JABATAN DI PERUSAHAN];

- Para penghadap tuan /Nyonya...............

dan tuan/Nyonya .............................

dalam kedudukannya sebagai Direktur-Direktur,

berdasarkan keten-tuan dalam Pasal 21 Ayat 1 dari

Anggaran Dasar Perseroan membuka Rapat selaku Ketua dan

menyatakan:

- Bahwa dalam Rapat ini telah dihadiri/diwakili

seluruh saham yang telah ditempatkan oleh Perseroan

hingga saat ini, yaitu sebanyak [DALAM ANGKA] [DALAM

HURUF ABJAD]helai saham, masing-masing saham bernilai

nominal Rp. [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD];

- Sehingga dengan demikian berdasarkan ketentuan dalam

Pasal 20 Ayat 4 dari Anggaran Dasar Perseroan, Rapat

ini adalah sah susunannya, dan berhak mengambil

keputusan-keputusan yang sah mengenai segala hal-hal

yang dibicarakan, walaupun tidak diadakan panggilan

terlebih dahulu dengan iklan dalam surat kabar/harian;

- Bahwa acara dalam Rapat ini, ialah:

1. Menyetujui rencana Perseroan untuk menghimpun dana

dari masyarakat dengan jalan menjual saham Perseroan

kepada masyarakat;

2. Menyetujui perubahan seluruh anggaran dasar

Perseroan;

3. Lain-lain;

- Surat-surat saham yang diwakili tersebut tidak dapat

diperlihatkan kepada saya, Notaris oleh karena belum

dicetak, akan tetapi menurut keterangan Ketua keadaan

saham-saham tersebut adalah sesuai dengan yang

dikemukakan di atas
Oleh Ketua Rapat dijelaskan bahwa pada acara pra Rapat

yang dihadiri oleh para anggota Direksi dan utusan

pemegang saham, telah dilakukan pembahasan yang

mendalam mengenai agenda dan rancangan keputusan Rapat

Setelah Ketua Rapat menguraikan dan menjelaskan satu

per satu acara Rapat, maka Ketua Rapat mengusulkan dan

Rapat dengan suara bulat menyetujui dan memutuskan

hal-hal sebagai berikut:

1. Menyetujui rencana Perseroan untuk menghimpun dana

dari masyarakat dengan jalan menjual saham Perseroan

kepada masyarakat sebanyak [DALAM ANGKA] [DALAM

 HURUF ABJAD] saham atau jumlah lain dan dengan harga

serta syarat yang dianggap baik oleh Direksi serta

men-catatkan seluruh saham-saham perseroan yang

telah dikeluarkan pada Bursa Efek Jakarta dan

Surabaya di Indonesia, atau bursa lain yang dianggap

baik oleh Direksi

Direksi diberi kuasa untuk menunjuk lembaga

penunjang dan profesi penunjang serta merundingkan

segala syarat-syarat dan ketentuannya dalam rangka

pelaksanaan go publik tersebut serta melakukan

koordinasi yang diperlu-kan dengan lembaga

penunjang, profesi penunjang, pihak yang berwenang

dan pihak lainnya yang terkait dalam rangka go

publik Perseroan

2. Selanjutnya Rapat memutuskan berhubung dengan ke-

putusan tersebut di atas, menye-tujui perubahan

seluruh Anggaran Dasar Perseroan sesuai dengan

Undang-un-dang tentang Perseroan Terbatas dan

Undang-Undang tentang Pasar Modal sesuai dengan

konsep yang disetujui oleh Direksi

Dan dengan ini memberi kuasa kepada Direksi Perseroan

dengan hak substitusi untuk menyatakan keputusan Rapat

mengenai perubahan-perubahan Anggaran Dasar Perseroan

sebagaimana dimaksud di atas dalam suatu akta Notaris

tersendiri;

- dan memohon persetujuan atas perubahan anggaran

dasar mana kepada pihak yang berwenang dan menyatakan

serta menyusun perubahan-perubahan dan/atau tam-bahan-

tambahannya dengan akta Notaris, jikalau persetujuan

atas anggaran. dasar itu bergantung pada perubahan

dan/atau tambahan-tambahannya itu, untuk keper-luan-

keperluan mana menghadap dimana perlu, memberi

keterangan-keterangan, membuat, minta dibuatkan serta

menandatangani semua surat-surat dan akta-akta yang

dibutuhkan dan selanjutnya melakukan segala tindakan

yang dianggap baik dan berguna untuk menyelesaikan hal-

hal yang disebutkan di atas. Oleh karena tidak ada lagi

soal yang akan dibicarakan, maka Ketua menutup Rapat

ini pada Pukul [DALAM ANGKA] [DALAM HURUF

ABJAD]WIB/WITA/WIT [Waktu Indonesia Barat/Waktu

Indonesia Bagian Tengah/Waktu Indonesia Bagian Timur]

Maka saya, Notaris, membuat Berita Acara Rapat ini

untuk dipergunakan di mana perlu

Para penghadap saya, Notaris kenal

DEMIKIANLAH AKTA INI

Dibuat sebagai minuta dan dilangsungkan di [ALAMAT

BERITA ACARA], pada hari DALAM HURUF ABJAD] dan tanggal

[DALAM ANGKA] [DALAM HURUF ABJAD] tersebut dalam kepala

akta ini dengan dihadiri oleh Tuan / Nyonya [NAMA]dan

Tuan / Nyonya [NAMA],

keduanya Asisten Notaris di [ALAMAT KOTA/KABUPATEN

NOTARIS], bertempat tinggal di [ALAMAT KOTA/KABUPATEN],

yang saya, Notaris kenal, sebagai saksi.

Segera setelah akta ini saya, Notaris bacakan kepada

para penghadap dan saksi-saksi, maka akta ini

ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi dan

saya, Notaris.

Dilangsungkan dengan satu perubahan, yaitu karena satu

tambahan, tanpa coretan, tanpa penggantian

Tertanda:
Diberikan