[KOP SURAT [Nama perusahaan]]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : [-]
No. KTP : [-]

Selaku Direktur [Nama perusahaan] (“Perseroan”) menyatakan bahwa sampai dengan tanggal
Surat Pernyataan ini,

 Dalam kapasitas selaku Direktur Perseroan telah memenuhi persyaratan yang diatur dalam
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 33/POJK.04/2014 tentang Direksi dan Dewan
Komisaris Emiten atau Perusahaan Publik.

 Baik dalam kapasitas sebagai pribadi maupun selaku Direktur Perseroan tidak sedang
terlibat perkara hukum baik perkara perdata dan/atau pidana termasuk sengketa atau
perselisihan yang berpotensi diajukan ke Pengadilan Negeri di seluruh Indonesia, perkara
kepailitan dan/atau hak atas kekayaan intelektual di Pengadilan Niaga, perkara tata usaha
negara di Pengadilan Tata Usaha Negara, perkara perburuhan di Pengadilan Hubungan
Industrial, perkara perpajakan di Pengadilan Pajak dan/atau perkara lainnya di badan
arbitrase manapun, baik di Indonesia maupun di luar negeri, termasuk di Badan Arbitrase
Nasional Indonesia atau somasi/klaim yang telah atau mungkin timbul dan dapat
berdampak material terhadap keadaan keuangan atau kelangsungan usaha Perseroan yang
dapat mempengaruhi kelangsungan usaha Perseroan dan rencana Penawaran Umum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

[Kota], [hh/bb/tttt]

Materai Rp 6.000,-

[Nama]
Direktur