[KOP SURAT BADAN HUKUM/INSTANSI PEMERINTAH]

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

[BADAN HUKUM/ INSTANSI PEMERINTAH], suatu Perseroan Terbatas [bentuk badan
hukum/ Instansi Pemerintah] yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia,
yang beralamat di [alamat badan hukum/instansi pemerintah], dalam hal ini diwakili oleh:

Nama : [nama wakil badan hukum/instansi pemerintah yang berwenang]

Jabatan : [jabatan wakil badan hukum/instansi pemerintah yang berwenang]
NIK : [nomor KTP wakil badan hukum/instansi pemerintah yang berwenang]
Alamat : [alamat wakil badan hukum/instansi pemerintah yang berwenang]

oleh karenanya sah berwenang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tersebut di atas
berdasarkan [akta/ surat keputusan badan hukum/ instansi pemerintah], dengan ini
menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa kami merupakan Peserta Penawaran Umum yang Lolos Persyaratan Umum
sebagaimana yang telah diinformasikan Panitia Penawaran Umum pada tanggal
1 November 2021.

2. Bahwa kami berhalangan hadir pada Pelaksanaan Pre-Bid Meeting tanggal 8 November
2021 dikarenakan xxxxx dan telah menginformasikan ketidakhadiran kami kepada
Panitia Penawaran Umum pada tanggal xxxxx.

3. Bahwa kami menyatakan tidak berkeberatan dan menerima isi TOR Penawaran Umum
Gedung Oil Center Jakarta milik Dana Pensiun Pertamina dengan nomor
001/PU-PJ/TOR/XI/2021 dan menerima semua hasil Penjelasan Pre-Bid Meeting.

4. Bahwa kami berkomitmen untuk memenuhi seluruh ketentuan dan tunduk kepada
peraturan dan tata tertib Penjualan Gedung Oil Centre sebagaimana yang tercantum
dalam TOR Penawaran Umum Gedung Oil Center Jakarta milik Dana Pensiun
Pertamina.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, xxxxx November 2021

Pemberi Pernyataan,

(materai Rp 10.000,-)

…………..