SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :

dan
Nama :
NIK :
Alamat :
Jabatan :

Bertindak atas nama Pasangan Calon Pemilihan Presiden [Nama Paslon] berdasarkan surat
pendelegasian no ….. tanggal …., dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
1. Kami selaku pengelola RKDK […jenis rekening…] […nama.rekening…] […no.rekening…]
akan melakukan penutupan RKDK dan menarik/ memindahkan dana kampanye yang
tersisa di dalam RKDK setelah masa kampanye berakhir sesuai ketentuan yang berlaku
2. Dalam hal Kami tidak melakukan penutupan RKDK sesuai jangka waktu yang telah
ditentukan, maka Bank berhak melakukan pembatasan transaksi dan/atau penutupan
RKDK sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Kami membebaskan Bank dari segala tuntutan hukum atas pembatasan transaksi
dan/atau penutupan RKDK sebagaimana angka 2 di atas.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Diterbitkan di[…tempat dibuatnya surat pernyataan…], pada[… tanggal…]

Tanda tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Jabatan Jabatan