Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Nomor KTP/Paspor :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

No.NPWP :
No Telepon Kantor :
Selullar :

Dalam hal ini mewakili dan bertindak untuk dan atas nama TURONGGO SAMUDRO BUDOYO
yang beralamat dan dalam kedudukan kami sebagaimana tercantum diatas oleh karenanya
berhak dan berwenang untuk dan atas nama TURONGGO SAMUDRO BUDOYO, sebagai pemilik
rekening Nomor [ ] Cabang : [ ] selanjutnya disebut
“REKENING”
Memberi kuasa kepada :
Kuasa I Kuasa II
Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan :
No. KTP : No. KTP :
Alamat : Alamat :
Untuk : *[memproses pembukaan rekening/ Untuk : *[memproses pembukaan rekening
menandatangani Cek/Bilyet Giro / menandatangani Cek/Bilyet Giro /
menjawab konfirmasi penarikan / menjawab konfirmasi penarikan /
mengambil buku Cek/Bilyet Giro / mengambil buku Cek/Bilyet Giro /
mengambil Rekening Koran / melihat mengambil Rekening Koran / melihat
saldo rekening / lainnya ………………….] saldo rekening / lainnya ………………….]

Tandatangan : Tandatangan :

(....................................) (....................................)
Atas kuasa ini kami menyatakan :
1. Risiko yang timbul dari pemberian kuasa ini merupakan risiko pemberi kuasa dan oleh
karenanya Bank dibebaskan dari segala tuntutan dan kerugian yang timbul.
2. Surat Kuasa ini menjadi satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari Syarat-Syarat Umum
Pembukaan Rekening Bank dan ketentuan yang berlaku di Bank.
3. Surat Kuasa ini berlaku efektif sejak tanggal dan berlaku selama tidak ada
pemberitahuan dari kami mengenai pencabutan kuasa atau penggantian nama pejabat
yang mendapat kuasa.

Malang, …………………..

Pihak penerima kuasa Pihak Pemberi Kuasa

(....................................) (....................................)
Jabatan Jabatan
(*) coret yang tidak perlu