Anda di halaman 1dari 1

Surat Kuasa

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap :

Alamat email :

No. KTP/ID :

No. Registerasi :

Memberi kuasa kepada :

Nama :

Alamat :

No. Telepon :

Untuk mengambil Race Pack kegiatan dengan data sebagai berikut :

1. Nama :
No. Reg :

2. Nama :
No. Reg :

3. Nama :
No. Reg :
Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani. Jika terjadi kerusakan atau kehilangan akan
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa


(nama & ttd) ttd

1. ..................................................................

2. ................................................................. Materai

3. ................................................................ ( )

** Note : Agar membawa fotocopy No. ID yang diregistrasikan & bukti pembayaran.

Anda mungkin juga menyukai