Nama lengkap :
Alamat email :
No. KTP/ID :
No. Registerasi :
Nama :
Alamat :
No. Telepon :
1. Nama :
No. Reg :
2. Nama :
No. Reg :
3. Nama :
No. Reg :
Demikian surat kuasa ini dibuat dan ditandatangani. Jika terjadi kerusakan atau kehilangan akan
menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya.
1. ..................................................................
2. ................................................................. Materai
3. ................................................................ ( )
** Note : Agar membawa fotocopy No. ID yang diregistrasikan & bukti pembayaran.