SURAT KUASA KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :
No. Kartu Identitas :
No. Telepon / HP :
Hub.dgn Penerima Kuasa :

Dalam hal ini bertindak untuk atas nama diri sendiri selaku pemilik/pemegang rekening
Tabungan Martabe Nomor selanjutnya
Disebut PEMBERI KUASA KHUSUS.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :
No. Kartu Identitas :
No. Telepon / HP :
Hub.dgn Penerima Kuasa :

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA KHUSUS menarik, menandatangani slip penarikan dan
menerima dana tabungan Pemberi Kuasa Khusus No. Rekening pada
PT. Bank Sumut KCP Batang Serangan sejumlah RP.
Terbilang :

Surat Kuasa ini dipergunakan untuk 1 (Satu) kali transaksi penarikan tabungan dan dengan ini
menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya / Pemberi Kuasa Khusus serta membebaskan
PT. Bank Sumut dari segala tuntutan / gugatan hukum berupa apapun dan dari pihak manapun
juga dari akibat yang timbul sehubungan dengan Surat Kuasa Khusus ini.

Batang Serangan, 2023

PENERIMA KUASA KHUSUS PEMBERI KUASA KHUSUS

Materai

(…………………………………) (……………………………………)

Nb : - Melampirkan Buku Tabungan dan E-KTP Pemberi dan Penerima Kuasa (Asli dan Fotocopy)
- Cetakan foto pemberi kuasa sedang menandatangani Surat Kuasa.