Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
NIK :
Alamat :
Nama :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Alamat :
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari
keterangan di atas ternyata tidak benar, maka kami sebagai sponsor/penjamin bersedia dituntut
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Hormat Saya,