SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENJADI PEGAWAI BLUD

YANG BERASAL DARI TENAGA PROFESIONAL LAINNYA
RSUD dr. SOEDARSO PROVINSI KALIMANTAN BARAT
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat Domisili :
Jenis Ketenagaan :
Nomor HP/WA :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya bersedia melakukan tugas sebagai Pegawai BLUD RSUD dr. Soedarso
2. Saya bersedia bekerja dalam shift 24 (dua puluh empat) jam.
3. Saya bersedia menerima jasa Pegawai BLUD atau kompensasi sesuai ketentuan yang
berlaku.
4. Saya bersedia dikontrak selama jangka waktu 1 (satu) tahun.

Demikian Surat Pernyataan ini, saya buat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan dan

tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………..…, ..……………….……..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

( …………….………………….…… )

Keterangan : diketik dan ditandatangani bermaterai

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI KONTRAK
DENGAN INSTANSI/LEMBAGA LAIN
TAHUN 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat Domisili :
Jenis Ketenagaan :
Nomor HP/WA :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang terikat kontrak kerja

dengan instansi/lembaga lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi
Kalimantan Barat, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

……………..…, ..……………….……..
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

( …………….………………….…… )

Keterangan : diketik dan ditandatangani bermaterai