SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KASMARI
Tempat, Tanggal Lahir : Sidoarjo, 01 januari 1946
Alamat : Dsn. Grengseng RT.13 RW.02, Ds. Kalimati
Kecamatan Tarik Kabupaten Sidoarjo
Nomor Induk Kependudukan : 3515010101460015
Nomor HP/Telp : 085748474498

Dengan ini menyatakan bahwa :

- Saya tidak akan menuntut pihak lain atas segala risiko yang timbul Apabila saya
terpapar Covid-19 dalam melaksanakan perjalanan ibadah umrah selama di
Indonesia, dalam perjalanan, selama di Arab Saudi, hingga kembali di tanah air.
- Saya tidak akan menuntut pihak lain atas segala risiko yang timbul Apabila ada
ketidak sesuaian fasilitas selama perjalan dari Indonesia, di Arab Saudi dan
selama karantina hingga kembali pulang.
- Kami juga bersedia membayar setiap biaya yang timbul di perjalanan umroh sejak
keberangkatan hingga kepulangan.
- Saya akan mengikuti setiap aturan yang berlaku dari pemerintah Indonesia dan
Arab Saudi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi

persyaratan keberangkatan ibadah umrah.

Sidoarjo, 25 Februari 2022

Yang menyatakan,

KASMARI