Contoh surat pernyataan tidak terikat kontrak:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hingga saat ini saya tidak terikat
kontrak atau terikat kerja dengan instansi/perusahaan manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

…………………., …………2023
Yang membuat pernyataan

(materai 10.000 dan ttd)

………………………….
Nama jelas
Contoh surat pernyataan tidak punya NIDN/NUPTK:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hingga saat ini saya tidak mempunyai
NIDN/NUPTK.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

…………………., …………2023
Yang membuat pernyataan

(materai 10.000 dan ttd)

………………………….
Nama jelas
Contoh surat pernyataan tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS/PNS/ASN:

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………….
Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………….
Pendidikan terakhir : …………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tidak akan menuntut untuk diangkat
menjadi CPNS/PNS/ASN.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya unsur paksaan
dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai hukum yang berlaku.

…………………., …………2023
Yang membuat pernyataan

(materai 10.000 dan ttd)

………………………….
Nama jelas
 BIODATA

A. KETERANGAN PERORANGAN
Nama :
Tempat & tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. HP :

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tulungagung,………………… 2023
Hormat saya,

Nama
Kepada
Yth. Rektor UIN Sayyid Ali Rahmatullah
di Tulungagung

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kewarganegaraan :
Pendidikan Terakhir :
Alamat :
Nomor Telp./Handphone :
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Dosen Luar Biasa
UIN Sayyid Ali Rahmatullah Tulungagung Tahun 2023 dengan jenis ketenagaan Dosen ……………
(mohon ditulis sesuai pada pengumuman beserta kode formasi)

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;
4. Asli surat pernyataan tidak memiliki NIDN/NUPTK bermaterai Rp.10.000,-;
5. Asli surat pernyataan tidak sedang terikat kontrak dengan instansi/perguruan tinggi lain bermaterai
Rp.10.000,-.
6. Asli surat pernyataan tidak menuntut diangkat menjadi CPNS/PNS/ASN bermaterai Rp.10.000,-;
7. Bukti pengalaman kerja/keahlian/pengalaman khusus.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang
disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Tulungagung, ………………. 2023

Nama