LAMPIRAN PENGUMUMAN BUPATI BANDUNG BARAT

NOMOR : 810/1056/BKPSDM
TANGGAL : 20 SEPTEMBER 2023
TENTANG : SELEKSI PENGADAAAN CALON APARATUR
SIPIL NEGARA DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
BARAT FORMASI TAHUN 2023

CONTOH FORMAT SURAT LAMARAN ASN SEMUA WAJIB TULIS TANGAN DAN
TANDATANGAN TINTA HITAM
…….. , ….. September 2023

Yth. PJ. Bapak Bupati Bandung Barat

Di –
Bandung Barat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………..
Jenis kelamin : ……..
Pendidikan : ………….
Jabatan yang dilamar : ………….
Alamat Domisili : ………….
No. Tlp. :…………….

Dengan ini, menyampaikan surat lamaran untuk dapat mengikuti seleksi Pengadaan Calon
Aparatur Sipil Negara PPPK di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bandung Barat Formasi Tahun
2023. Sebagai bahan pertimbangan, disampaikan hal-hal sebagai berikut :

1. *Upload Surat Lamaran ASLI warna;

2. *Upload KTP/Surat Keterangan ASLI warna telah melakukan Rekaman Kependudukan;
3. *Upload Ijazah ASLI warna;
4. *Upload Transkrip ASLI warna dan Akreditasi BAN-PT/LAMPT-Kes;
5. *Pas Foto berlatar merah;
6. **STR ASLI warna untuk Tenaga Kesehatan;
7. **Surat Keterangan Penyandang Disabilitas ASLI warna;
8. **Sertifikat Kompetensi;

Demikian surat lamaran ini dibuat, adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan kelulusan saya pada Seleksi Pengadaan ASN di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Bandung Barat Formasi Tahun 2023.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

(e-materai dan di ttd)

……………………

Catatan:

- *wajib di upload;
- **wajib di upload tetapi di pilih sesuai dokumen yang dimiliki.
 CONTOH FORMAT SURAT PERNYATAAN DIKETIK ULANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Formasi Jabatan dan :
Penempatan
Jenis Pengadaan :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
No. Tlp. :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara dan
pegawai Badan Usaha Milik Daerah;

3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di
kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………………., ………………………………

Yang membuat pernyataan,

e-materai dan di ttd

…………………………….
 KOP SURAT PERANGKAT DAERAH
FORMASI KHUSUS

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor:

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………
NIP : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja/Instansi/PT/KANTOR : ……………………………….
Alamat Kantor : ……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : ………………………………
Tempat, tgl lahir : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Unit Kerja/Instansi/PT/KANTOR : ……………………………….
Alamat Kantor : ……………………………….

Menerangkan bahwa memiliki pengalaman kerja selama………….Tahun………….Bulan, terhitung

mulai tanggal…………………s.d………………….secara terus menerus dengan kinerja yang baik.
Pegawai tersebut memiliki pengalaman kerja sebagai berikut :
1.
2.
3.
4. Dst
memiliki relevansi pekerjaan yang sesuai dengan jabatan yang dilamar
yaitu…………………………………………………………dan masih aktif bekerja hingga saat mendaftar PPPK
formasi tahun 2023.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal, 2023
Ditetapkan di……………………….
NAMA JABATAN,

Ttd dan cap basah

NAMA PEJABAT
 KOP SURAT FORMASI UMUM

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

Nomor:

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………………………
NIP/Nomor Pegawai : ……………………………….
Jabatan : ……………………………….
Unit Kerja/Instansi/PT/KANTOR : ……………………………….
Alamat Kantor : ……………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa:

Nama : ………………………………
Tempat, tgl lahir : ……………………………….
Pendidikan : ……………………………….
Unit Kerja/Instansi/PT/KANTOR : ……………………………….
Alamat Kantor : ……………………………….

Menerangkan bahwa memiliki pengalaman kerja selama………….Tahun………….Bulan, terhitung

mulai tanggal………………s.d………………….dan berkinerja dengan baik.
Pegawai tersebut memiliki pengalaman kerja sebagai berikut :
1.
2.
3.
4. Dst.
memiliki relevansi pekerjaan yang sesuai dengan jabatan yang dilamar
yaitu…………………………………………………………
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal, 2023
Ditetapkan di……………………….
NAMA JABATAN,

Ttd dan cap basah

NAMA PEJABAT