KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : ........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa Saudara/i :

Nama : YUNITA RATNASARI

Tempat/Tanggal Lahir : Banyumas, 29 Juni 1991
Alamat : Desa Karangdadap, RT01/RW03 Kec. Kalibagor Kab. Banyumas
Pendidikan : S1 Keperawatan + Ners

Pengalaman jabatan sebagai :

Jabatan yang dilamar : Ahli pertama
Unit kerja : RSUD BANYUMAS

Yang bersangkutan memiliki pengalaman bekerja dalam jabatan Perawat pada RSU DADI KELUARGA selama
….tahun ….bulan terhitung mulai tanggal …. sampai dengan … dan berkinerja baik.
Uraian tugas sesuai pengalaman kerja (untuk menerangkan relevansi bidang kerja dengan jabatan yang dilamar):
………………………………………………………………………………………………………………………
………….. dengan rincian sebagai berikut :
1.
2.
3.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya
siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

……………., ……….

JABATAN…*)

ttd

………nama……….

*) Yang menerbitkan dan menandatangani surat keterangan :

- Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Puskesmas;
- Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Rumah Sakit;
- Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman bekerja di unit kerja
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
- Direktur/Pimpinan Unit Kerja perusahaan bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada
perusahaan swasta/lembaga swadaya non pemerintahan/yayasan.
- Diunduh dan diketik/diedit serta ditandatangani
JENIS KEBUTUHAN
FORMASI KHUSUS
KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA

Nomor : ........................
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
NIP :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Instansi :

Dengan ini menerangkan bahwa Saudara/i :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir : ………/………
Alamat :
Pendidikan : (pendidikan yang dimiliki sesuai persyaratan kualifikasi
pendidikan jabatan yang dilamar)
Pengalaman jabatan sebagai :
Jabatan yang dilamar :
Unit kerja :
Jenis jabatan : Khusus

Yang bersangkutan masih aktif bekerja pada perangkat daerah . . . . . . . .dalam jabatan………..
selama. . ..tahun …. bulan terhitung mulai tanggal …. sampai dengan.............................secara terus-menerus
dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan aktif bekerja ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya. Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar,
maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

……………., ……….

JABATAN…*)
e-meterai
Rp. 10.000,00 Stempel
dinas ttd

………nama……….

*) Yang menerbitkan dan menandatangani surat keterangan :

- Kepala Puskesmas bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Puskesmas;
- Kepala Rumah Sakit bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja di Rumah Sakit;
- Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama bagi pelamar yang memiliki pengalaman bekerja di unit kerja
Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama;
- Direktur/Pimpinan Unit Kerja perusahaan bagi pelamar yang memiliki pengalaman kerja pada
perusahaan swasta/lembaga swadaya non pemerintahan/yayasan.
- Diunduh dan diketik/diedit serta ditandatangani
 KOP RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

NOMOR : ……………………………………

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Rumah Sakit/Puskesmas ……………………………………

menerangkan bahwa:
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Umur : …… Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
NIK :
Alamat : ……………………………………………………………………………….
Ada disabilitas : Ya/Tidak *)
Lokasi Disabilitas :
1. Susunan syaraf pusat : (sebutkan)……………………………………………………………..
2. Organ Penginderaan : (sebutkan)……………………………………………………………..
3. Extremitas atas kanan/kiri/keduanya*)
4. Tangan dominan kanan/kiri*)
5. Extremitas bawah kanan/kiri/keduanya*)
6. Lain - lain : (sebutkan)……………………………………………………………..

ANAMNESIS **)
1. Riwayat disabilitas :
- Sejak lahir, diagnosa……………….
- Sesudah kecelakaan, pada tahun ………diagnosa……….
- Sesudah kecelakaan, pada tahun ………diagnosa……….
2. Kemampuan mengurus diri :
- Mampu
- Sebagian besar bisa, jelaskan yang tidak bisa………..
- Perlu bantuan penuh orang lain
3. Bepergian keluar rumah :
Bisa sendiri/perlu diantar anggota keluarga *)

HASIL PEMERIKSAAN **)

1. Jenis / Ragam Disabilitas :

a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)*
2) Kelemahan bagian atas anggota gerak atas dan bawah
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) Buta Total
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
 2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) *)
2) Disabilitas perkembangan ( Autis/Hiperaktif ) *)

5. Derajat disabilitas fisik:

a. Derajat 1: Mampu melaksanakan aktivitas atau mempertahankan sikap dengan kesulitan.
b. Derajat 2: Mampu melaksanakan kegiatan atau mempertahankan sikap dengan bantuan alat bantu.
c. Derajat 3: Dalam melaksanakan aktivitas, sebagian memerlukan bantuan orang lain dengan atau tanpa alat bantu.
d. Derajat 4: Dalam melaksanakan aktivitas tergantung penuh terhadap pengawasan orang lain.
e. Derajat 5: Tidak mampu melakukan aktivitas tanpa bantuan penuh orang lain dan tersedianya
lingkungan khusus.
f. Derajat 6: Tidak mampu penuh melaksanakan kegiatan sehari-hari meskipun dibantu penuh orang lain.
6. Kemampuan mobilitas :
a. Jalan/jalan perlahan/jalan dengan alat bantu/tidak mampu jalan *)
b. Naik tangga/naik tangga perlahan/tidak mampu naik tangga *)
7. Gangguan extrimitas atas:
a. Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
b. Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0
8. Gangguan extrimitas bawah:
a. Kanan : kekuatan 5/4/3/2/1/0
b. Kiri : kekuatan 5/4/3/2/1/0
9. Alat bantu yang digunakan : Ada/Tidak *), sebutkan :
10. Penyakit lain : Ada/Tidak *), sebutkan :
11. Pengobatan : Ada/Tidak *), sebutkan :
12. Catatan tambahan lainnya : ………………………………………………………………………………………….
Surat keterangan ini untuk keperluan: Persyaratan Melamar Pegawai Aparatur Sipil Negara Tahun 2022.
Tempat, Tgl / Bln / Tahun
Dokter Pemeriksa,

*) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan

keadaan
**) wajib diisi rincian terkait deskripsi kondisi
disabilitas
🗸 Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan
🗴 Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan
Keterangan : keadaan
 Stempel
……………………………….
NIP. SIP.