Contoh SPTJM

KOP SATUAN KERJA KUA/MAN/MIN/MTsN

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : …………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................
NIP. : ................................................
Jabatan : ................................................
Satuan Kerja : ................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Usulan penempatan PPPK Formasi Tahun Anggaran 2022 pada satuan kerja
kami *(Kantor Urusan Agama…… / MAN….. / MIN…… / MTsN……) telah
sesuai dengan kebutuhan organisasi dengan dasar pertimbangan :
a. Analisis Jabatan;
b. Analisis Beban Kerja; dan
c. Peta Jabatan pada masing-masing unit kerja.
2. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas dokumen dan data yang
disampaikan dalam surat kami Nomor …………….. Tanggal ……………. hal
……………………………. telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Bertanggung jawab secara administratif dan hukum terhadap kebenaran data
dimaksud.
4. Segala proses dan upaya untuk penugasan PPPK Formasi Tahun Anggaran
2022 dimaksud dilaksanakan dengan menjunjung tinggi integritas, terbebas dari
korupsi, kolusi dan nepotisme dan tidak mengkondisikan dan/atau meminta
adanya transaksi dan/atau uang dan/atau pemberian dari peserta PPPK.
5. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya dokumen dan data tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi secara
administrasi maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sadar tanpa tekanan
dari pihak manapun.

………, …………………. 2023

Yang membuat pernyataan
Kepala *(Kantor Urusan Agama…… /
MAN….. / MIN…… / MTsN……)

………………………………..
NIP. ………………………….

*pilih salah satu