DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG

UPT PUSKESMAS BENDA

Jl. Permata Bandara No. 21 Kel. Jurumudi Kec. Benda Kota Tangerang
Telepon : (021) 54330639

BERITA ACARA
Nomor : 020/ /Pkm.Bnd/I/2023

Pada hari ini ………………………Tanggal ……….Bulan ……………… Tahun …………..,

telah diserahkan :

1. Jenis Barang : …………………………………………

2. Merk/Type : …………………………………………
3. Peruntukan : …………………………………………
4. Keterangan : Lengkap / Tidak Lengkap
Bila Tidak Lengkap : ……………………………………
Dari :
1. Nama …………………………………………
2. NIP : …………………………………………
3. Pangkat / Golongan : …………………………………………
4. Jabatan : …………………………………………
Kepada :
1. Nama …………………………………………
2. NIP : …………………………………………
3. Pangkat / Golongan : …………………………………………
4. Jabatan : …………………………………………

Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

(……………………………….) (………………………………)
NIP. …………………………. NIP. ………………………….

Mengetahui
Bendahara Barang Pembantu Kepala UPT Puskesmas Benda
UPT Puskesmas Benda

(…………………………………) (…………………………………..)
NIP……………………………… NIP……………………………….