Borang KT 1/Pin.

2010

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA (PTM)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
_______________________________________________
A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. No. KP : (Baru) ……………………………………………… 3. Bangsa :…………………………………………………….

4. Jantina :………………………………………………………. 5. No. Tel (P) :……………….………………...…….………..

No. Tel (R) :……………….………………….……………..
6. Tarikh Lahir :……………………………………………….. Bimbit :…………………….…………………………..
Emel :…………………….……………………………
7. Agama : ……………………………….... Faks :……………….………………………………..

8. Kecacatan: (fizikal, fizikal (tangan), bisu, penglihatan) …………………………………………………………

9. Alamat Pejabat :………………………………………………………………………………………………………….……………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…

10.Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan :………………………………………………....

2. Gred Jawatan :………………………………………………...….

3. Tarikh Lantikan : ………………………………………...…………

4 Lantikan : ………………………………………………….
(Ke Skim Sekarang)

5 Jika lantikan KPSL (Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan)

Jawatan :………………………………………………………………...…………………
Tarikh Lantikan :…………………………………………….……..

C. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIKUTI SEBELUM INI

1. Tahun : …………………………………… 2. Anjuran : ……………………………………………………..

3. Keputusan: Lulus Kandas

* (Sila tandakan √ pada petak yang berkenaan)
* (Jika keputusan lulus, sila kemukakan salinan 'SIJIL LULUS')

D. PENGAKUAN PEMOHON
Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan bahawa saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh: …………………. …………………………………………..

Tandatangan Pemohon
E. PENGESAHAN KETUA JABATAN

………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh: …………………. …………………………………………..

Tandatangan Ketua Jabatan,
Nama Pegawai & Cop Jabatan