FORMULIR A

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap :…………………………………………………………………
2. Gelar : Depan :……………….. Belakang : ……………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
4. Warga Negara : Indonesia / WNA )*, Jika WNA, asal Negara :………………
5. Agama :……………….……………………………………………….….
6. Tempat Lahir :……………………………………………………………….…..
7. Tanggal Lahir :………………………………………………………………...…
8. Kartu Identitas : KTP/SIM/PASPOR )*
9. Nomor kartu Identitas :…………………………………..
10. Alamat Korespondasi : …….……….………………………………………….………...
RT………..RW…………Kelurahan…………………………….
Kecamatan……………………………………………………….
11. Kota/Kabupaten : …….……….…………………...…………………….…………
12. Provinsi :…….……….………………………………………….………...
13. Kode Pos : …….……….………………………………………….………...
14. Telp Rumah : …….……….………………………………………….………...
15. Handphone : …….……….………………………………………….………...
16. E-Mail : …….……….………………………………………….………...

II. DATA TEMPAT PRAKTEK

17. Tempat Praktek I
Nama Tempat Praktek :…………………………………………………………..
Nomor SIP : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
…………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………….
18. Tempat Praktek II
Nama Tempat Praktek :…………………………………………………………..
Nomor SIP : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
…………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………….
19. Tempat Praktek III
Nama Tempat Praktek :…………………………………………………………..
Nomor SIP : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
…………………………………………………………..
Telp : ………………………………………………………….
III. DATA PENDIDKAN
20. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )*
21. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : ………………………………………………
22. Tanggal Ijazah Dokter Umum : ………………………………………………
23. Nomor Ijazah Dokter Umum : ………………………………………………
24. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis: ………………………………………………
25. Bidang Spesialis : ………………………………………………
26. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : ………………………………………………
27. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : ………………………………………………
28. No STR : ………………………………………………
29. Masa Berlaku STR : ………………………………………………

IV. DATA PEKERJAAN

30. Status : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan )*
31. Nama Institusi : ………………………………………………………………….
32. Alamat : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
33. Kab/Kota : ………………………………………………………………….
34. Provinsi : ………………………………………………………………….
35. Telepon Kantor : ………………………………………………………………….

V. DATA KEANGGOTAAN
36. IDI Wilayah : ………………………………………………………………….
37. IDI Cabang : ………………………………………………………………….
38. NPA IDI : ………………………………………………………………….

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Hulu Sungai Selatan Pengurus Besar IDI

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)

Tanda tangan/Nama Jelas Tanda tangan/Nama Jelas/Stempel Tanda tangan/Nama Jelas/Stempel

Lampiran :
1. Pas Foto berwarna Ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)
5. Surat Keterangan Pindah Cabang (jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
6. Fotokopi STR
7. Fotokopi KTA lama