FORMULIR MODEL B.

FORMULIR TEMUAN
Nomor : 00X/Reg/TM/PL/Kec-Tanjungraja/06.11/XII/2023*

1. Data Pengawas yang menemukan:**

a. Nama : …………………………………..……..……………………..
b. Jabatan : …………………………………..……..……………………..
c. Alamat : …………………………………..……..……………………..

2. Identitas Terlapor
a. Nama : …………………………………..……..……………………..
b. Alamat*** : …………………………………..……..……………………..
c. No.Telp/HP**** : …………………………………..……..……………………..

3. Peristiwa yang ditemukan :

a. Peristiwa : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
b. Tempat Kejadian : ……………………………………………………..
c. Hari dan Tanggal Kejadian : ……………………………………………………..
d. Hari dan Tanggal diketahui : ……………………………………………………..

4. Saksi–saksi:****
1) Nama : …………………………………..……..……………………..
Alamat : …………………………………..……..……………………..
No.Telp/Hp : …………………………………..……..……………………..

2) Nama : …………………………………..……..……………………..
Alamat : …………………………………..……..……………………..
No.Telp/Hp : …………………………………..……..……………………..

5. Bukti-Bukti:
a. Surat Tugas Pengawasan Nomor : ………………………………………….….
b. Laporan Hasil Pengawasan Nomor : ………………………………………….….
c. ……………………..……………………………………………………………………..
d. ……………………..……………………………………………………………………..
6. Uraian singkat kejadian:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

Tanjung Raja, tanggal...........................

Panwaslu Kecamatan

________________________

* diberi nomor register Temuan

** diisi nama Pengawas Pemilu yang menemukan dugaan pelanggaran
*** jika alamat tempat tinggal Terlapor tidak lengkap/tidak diketahui,
cukup disebutkan dusun/desa/kelurahan
**** tidak wajib diisi
***** diisi sesuai dengan nama lembaganya