FORMULIR MODEL B.

17

Nomor : 00X/Reg/TM/PL/Kec-Tanjungraja/06.11/XII/2023*
Hal : Rekomendasi Dugaan Pelanggaran Peraturan
Perundang-Undangan Lain

Kepada Yth.
....................................................................
di -
…………………….

1. Dasar :
a. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum;
b. Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2022 tentang
Penanganan Temuan dan Laporan Pelanggaran Pemilihan Umum.

2. Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Bawaslu Kabupaten/Kota/Panwaslu Kecamatan/

Panwaslu LN* terhadap dugaan Pelanggaran Pemilu sebagaimana dimaksud
dalam Temuan/LaporanNomor : ……………………….………………..…**(terlampir),
menyatakan terdapat dugaan pelanggaran ………………………………………
………………………………………………………………………………………..……….. dan
selanjutnya diteruskan kepada ..........................................................................,
untuk ditindaklanjuti sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian untuk menjadi maklum.

Tanjung Raja,________________________________***

Panwaslu Kecamatan Tanjung Raja

Ketua

_____________________________

Keterangan:
* diisi sesuai nama lembaga
** diisi dengan nomor register Temuan atau Laporan
*** diisi tempat, tanggal, bulan, dan tahun