BENTUK DOKUMEN LAMARAN

A. BENTUK SURAT LAMARAN PESERTA *

CONTOH

Nomor : Jakarta, Desember 2022

Lampiran :

Kepada Yth.:
Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Kelurahan Batu Ampar Provinsi DKI Jakarta
di
Jakarta

Perihal : Lamaran Pekerjaan Penanganan Prasarana dan Sarana Umum

(PPSU) Tingkat Kelurahan Batu Ampar Tahun 2023

Sehubungan dengan Undangan Dokumen Pengadaan Langsung nomor:

01/PL/KBA/XII/2022 tanggal 7 Desember 2022 dan setelah kami pelajari dengan
seksama Dokumen Pengadaan langsung, dengan ini kami mengajukan Lamaran
untuk Pekerjaan Penanganan Prasarana dan Sarana Umum (PPSU) Kelurahan
Batu Ampar Kode Rekening 5.1.02.02.01.0016 Tahun Anggaran 2023.
Lamaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut
di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu
pelaksanaan pekerjaan selama 12 bulan / 365 hari kalender.
Lamaran ini berlaku selama 1 ( satu ) bulan atau 30 hari kalender sejak
tanggal surat Lamaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Lamaran ini kami lampirkan:
1. Surat asli lamaran dengan tulisan tangan dan bahasa Indonesia
dengan materai Rp. 10.000,-
2. Scan asli / Fotocopy KTP
3. Scan asli / Fotocopy Kartu Keluarga
4. Scan asli / Fotocopy NPWP
5. Surat Keterangan yang menyatakan bahwa tidak sedang menjabat
sebagai pengurus RT, RW, anggota Lembaga Musyawarah
Kelurahan (LMK) dan anggota Forum Kewaspadaan Dini
Masyarakat (FKDM) yang dikeluarkan oleh Lurah sesuai alamat
KTP
6. Surat pernyataan untuk tidak melakukan praktek Korupsi, Kolusi
dan Nepotisme (KKN) di atas materai Rp. 10.000,-
7. Scan asli / Fotocopy Surat Keterangan Pengalaman Kerja
8. Scan asli / Fotocopy Sertifikat Pendukung sesuai dengan kebutuhan
yang dipersyaratkan (jika ada)
9. Pas photo background warna merah Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua)
lembar
10. Surat pernyataan tidak akan menuntut PA/KPA, PPK dan PPBj jika
anggaran dibatalkan akibat dicoretnya/pengurangan anggaran
 11. Surat pernyataan untuk menyerahkan dokumen asli berupa SKCK,
surat keterangan kesehatan dari Puskesmas dan surat bebas
narkoba yang berlaku di atas materai Rp. 10.000,- setelah
ditetapkan sebagai pemenang oleh PjPBJ Kelurahan Batu Ampar
untuk persyaratan penandatanganan kontrak kerja Tahun Anggaran
2023

Surat Lamaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap.

Dengan disampaikannya Surat Lamaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan.

Penyedia Jasa Lainnya

Materai 10.000
..........................
Nama Lengkap

Cat : *) wajib ditulis tangan

 B. BENTUK PERNYATAAN TIDAK AKAN MENUNTUT *
( CONTOH )

PERNYATAAN TIDAK TIDAK AKAN MENUNTUT PA/KPA, PPK DAN PPBJ

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________ [nama peserta]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Alamat : ____________________________________
dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penanganan Prasarana Sarana Umum
Tingkat Kelurahan Tahun 2023 pada Kelurahan Batu Ampar Provinsi DKI
Jakarta dengan ini menyatakan bahwa:
1. tidak akan menuntut PA/KPA, PPK dan PPBJ jika anggaran dibatalkan akibat
dicoretnya / pengurangan anggaran;
2. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pernyataan ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.

Jakarta, Desember 2022

Penyedia Jasa Lainnya

Materai 10.000

(Nama Jelas)

Cat : *) wajib ditulis tangan

C. BENTUK PERNYATAAN TIDAK KKN * ( CONTOH)

PERNYATAAN TIDAK KKN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________ [nama peserta]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Alamat : ____________________________________

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penanganan Prasarana dan Sarana

Umum (PPSU) Tingkat Kelurahan Tahun 2023 pada Kelurahan Batu Ampar
Provinsi DKI Jakarta dengan ini menyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pernyataan ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, Desember 2022

Penyedia Jasa Lainnya

Materai 10.000

(Nama Jelas)

Cat : *) wajib ditulis tangan

 D. SURAT KETERANGAN DARI LURAH SETEMPAT*
( CONTOH )

SURAT KETERANGAN
Nomor
…………………..

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rusman Rusli, S.Sos.,M.Si

NIP : 196901101989031007
Jabatan : Lurah Batu Ampar

Menerangkan bahwa nama di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………….

tidak menjabat sebagai pengurus RT, RW, Lembaga Musyawarah Kelurahan (

LMK ) dan anggota Forum Kewaspadaan Dini Masyarakat ( FKDM ) di
Kelurahan Batu Ampar.

Jakarta, Desember 2022

Lurah Kelurahan Batu Ampar

Rusman Rusli, S.Sos.,M.Si

NIP. 196901101989031007

*) Format dapat diperoleh di Tim Teknis Penyedia Jasa Lainnya Orang

Perorangan PPPSU Tingkat Kelurahan Batu Ampar
 E. BENTUK PERNYATAAN MENYERAHKAN DOKUMEN ASLI SKCK,
SURAT KETERANGAN KESEHATAN DARI PUSKESMAS DAN SURAT
BEBAS NARKOBA * ( CONTOH)

PERNYATAAN MENYERAHKAN DOKUMEN ASLI SKCK, SURAT

KETERANGAN KESEHATAN DARI PUSKESMAS DAN SURAT BEBAS
NARKOBA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ______________ [nama peserta]

No.Identitas : ___________ [diisi dengan no. KTP, SIM atau paspor]

Alamat : ____________________________________

dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penanganan Prasarana dan Sarana

Umum (PPSU) Tingkat Kelurahan Tahun 2023 pada Kelurahan Batu Ampar
Provinsi DKI Jakarta dengan ini menyatakan bahwa:

1. akan menyerahkan dokumen asli yang berlaku berupa SKCK, Surat

Keterangan Kesehatan dari Puskesmas dan Surat Bebas Narkoba apabila
ditetapkan sebagai pemenang oleh PPBJ Kelurahan Batu Ampar sesuai
mekanisme pengumuman resmi;
2. apabila tidak dapat melengkapi dokumen asli di atas sampai dengan waktu
yang ditentukan maka penetapan pemenang dibatalkan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pernyataan ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, Desember 2022

Penyedia Jasa Lainnya

Materai 10.000

(Nama Jelas)

Cat : *) wajib ditulis tangan