LANGKAK, … September 2023

Kepada Yang Terhormat:

Bapak Bupati Aceh Barat
di –

Meulaboh

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Alamat :
Nomor Handphone :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mengikuti Seleksi

Penerimaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Teknis di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Formasi Tahun 2023, untuk jabatan
Ahli Pertama - ……………….

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, terlampir kami sampaikan bahan-bahan

dokumen yang telah diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
1. Pasfoto formal terbaru berlatar belakang berwarna merah;
2. Kartu Tanda Penduduk / Surat Keterangan dari Dukcapil / Bukti Identitas
Kependudukan lainnya *);
3. Asli Surat Pernyataan 5 Poin;
4. Asli Ijazah;
5. Asli Transkrip Nilai;
6. Asli Surat Pengalaman Bekerja;
7. Asli Surat Keterangan Aktif Bekerja di Instansi Pemkab Aceh Barat **);
8. Asli Surat Keterangan Jenis dan Tingkat Disabilitas ***);
9. Link Video Singkat Kegiatan sehari-hari dalam menjalankan tugas sesuai jabatan yang
dilamar ***).

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak berkenan

mengabulkannya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya
menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan saya pada Seleksi CPPPK JF
Teknis Pemerintah Kabupaten Aceh Barat Tahun 2023, atas perhatian Bapak kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Saya,
e-meterai
10000

……..……………

Ket :
*) Hapus yang tidak perlu
**) Hapus bila Pelamar Umum
***) Hapus bila bukan Penyandang Disabilitas
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai Pegawai Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan
Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di
pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

…………..…, ... September 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-meterai
10000

…………………………..