FORMAT SURAT LAMARAN

(Untuk Jabatan AHLI PERTAMA JAKSA dan ANALIS NASKAH RANCANGAN

PERJANJIAN)

………………, …. Juni 2021

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………….
Alamat KTP : ………………………………………………………………………….
Alamat Domisili : …………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……..............................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan. *
2. Surat Keterangan Domisili. **
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari: (1) Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun (2) Surat Pernyataan Mengabdi
pada Kejaksaan RI dan (3) Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
4. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
6. Ijazah.
7. Transkrip.
8. Serifikat/Nilai Prediksi TOEFL/IELTS sesuai persyaratan.
9. Surat Keterangan Dokter tentang Tinggi/Berat Badan dan BMI.
10. Surat Keterangan Belum Pernah Menikah.
11. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

MATERAI
10.000 (……………….)
Catatan:
*) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
**) Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP, namun apabila masih satu provinsi cukup dengan KTP;
***) Khusus bagi pelamar pada formasi khusus dapat menyesuaikan dokumen tambahan
yang dilampirkan.
 FORMAT SURAT LAMARAN
(untuk jabatan AHLI PERTAMA PRANATA KOMPUTER, ANALIS FORENSIK DIGITAL,
AHLI PERTAMA PENILAI PEMERINTAH, AHLI PERTAMA PERENCANA, AHLI
PERTAMA PENELITI dan AHLI PERTAMA PENERJEMAH)

………………, …. Juli 2021

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………….
Alamat KTP : ………………………………………………………………………….
Alamat Domisili :…………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……..............................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan. *
2. Surat Keterangan Domisili. **
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari: (1) Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun (2) Surat Pernyataan
Mengabdi pada Kejaksaan RI dan (3) Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
4. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
6. Ijazah.
7. Transkrip.
8. Serifikat/Nilai Prediksi TOEFL/IELTS sesuai persyaratan.
9. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

MATERAI
10.000 (……………….)
Catatan:
*) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
**) Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP, namun apabila masih satu provinsi cukup dengan KTP;
***) Khusus bagi pelamar pada formasi khusus dapat menyesuaikan dokumen tambahan
yang dilampirkan.
 FORMAT SURAT LAMARAN
(untuk jabatan PRANATA BARANG BUKTI, PENGOLAH DATA PERKARA DAN
PUTUSAN, PENGOLAH DATA INTELIJEN, PENGELOLA PENGADUAN PUBLIK,
TERAMPIL-AUDITOR, JURNALIS )

………………, …. Juli 2021

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………….
Alamat KTP : ………………………………………………………………………….
Alamat Domisili :…………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……..............................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi

Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai
bahan pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan. *
2. Surat Keterangan Domisili. **
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari: (1) Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun (2) Surat Pernyataan
Mengabdi pada Kejaksaan RI dan (3) Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
4. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
6. Ijazah.
7. Transkrip.
8. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

MATERAI
10.000 (……………….)
Catatan:
*) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
**) Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP, namun apabila masih satu provinsi cukup dengan KTP;
***) Khusus bagi pelamar pada formasi khusus dapat menyesuaikan dokumen tambahan
yang dilampirkan.
 FORMAT SURAT LAMARAN
(untuk jabatan PENGAWAL TAHANAN/NARAPIDAN)

………………, …. Juli 2021

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………….
Alamat KTP : ………………………………………………………………………….
Alamat Domisili :…………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……..............................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan. *
2. Surat Keterangan Domisili. **
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari: (1) Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun (2) Surat Pernyataan Mengabdi
pada Kejaksaan RI dan (3) Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
4. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
6. Ijazah.
7. Daftar Nilai atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) Asli dengan nilai rata-
rata minimal 7.00 (tujuh koma nol-nol), apabila pelamar memiliki nilai yang tidak terdapat
dalam ijazah maka diambil nilai lain yang setara dengan ijazah
8. Sertifikat Komputer Microsoft Office.
9. Sertifikat Beladiri/Satuan Pengamanan.
10. Surat Keterangan Dokter tentang Tinggi/Berat Badan dan BMI.
11. Surat Keterangan Belum Pernah Menikah.
12. SIM A dan C,
13. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

MATERAI
10.000 (……………….)
Catatan:
*) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
**) Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP, namun apabila masih satu provinsi cukup dengan KTP;
***) Khusus bagi pelamar pada formasi khusus dapat menyesuaikan dokumen tambahan
yang dilampirkan.
 FORMAT SURAT LAMARAN
(untuk jabatan PENGADMINISTRASI PENANGANAN PERKARA )

………………, …. Juli 2021

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………….
Alamat KTP : ………………………………………………………………………….
Alamat Domisili :…………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……..............................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan. *
2. Surat Keterangan Domisili. **
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari: (1) Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun (2) Surat Pernyataan
Mengabdi pada Kejaksaan RI dan (3) Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
4. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
6. Ijazah.
7. Daftar Nilai atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) Asli dengan nilai rata-
rata minimal 7.00 (tujuh koma nol-nol), apabila pelamar memiliki nilai yang tidak terdapat
dalam ijazah maka diambil nilai lain yang setara dengan ijazah.
8. Sertifikat Komputer Microsoft Office.
9. SIM A dan C.
10. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

MATERAI
10.000 (……………….)
Catatan:
*) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
**) Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP, namun apabila masih satu provinsi cukup dengan KTP;
***) Khusus bagi pelamar pada formasi khusus dapat menyesuaikan dokumen tambahan
yang dilampirkan.
 FORMAT SURAT LAMARAN
(untuk jabatan TENAGA KESEHATAN)

………………, …. Juli 2021

Yth. Jaksa Agung
selaku Pejabat Pembina Kepegawaian
Di –
Jakarta

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Jabatan yang dilamar : ………………………………………………………………………….
Alamat KTP : ………………………………………………………………………….
Alamat Domisili :…………………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……..............................................................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Kejaksaan RI Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan
Rekaman Kependudukan. *
2. Surat Keterangan Domisili. **
3. Surat Pernyataan yang terdiri dari: (1) Surat Pernyataan sesuai Anak Lampiran 4
Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun (2) Surat Pernyataan
Mengabdi pada Kejaksaan RI dan (3) Surat Pernyataan Siap Menerima Sanksi Hukum.
4. Pas Foto berlatar belakang warna merah, ukuran 4x6.
5. Surat Keterangan Tidak Mengkonsumsi/Menggunakan Narkoba.
6. Ijazah.
7. Transkrip.
8. Serifikat/Nilai Prediksi TOEFL/IELTS sesuai persyaratan.
9. STR.
10. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCASN Tahun 2021.
Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila
dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada seleksi CPNS Kejaksaan RI Tahun
Anggaran 2021.
Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,

MATERAI
10.000 (……………….)
Catatan:
*) Dapat dipilih salah satu, sesuai dokumen yang dimiliki;
**) Diperlukan apabila wilayah domisili (pendaftaran) tidak sesuai dengan wilayah domisili
pada KTP, namun apabila masih satu provinsi cukup dengan KTP;
***) Khusus bagi pelamar pada formasi khusus dapat menyesuaikan dokumen tambahan
yang dilampirkan.