Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Non TPI Jakarta Pusat

Jalan Merpati Blok B12 No. 3, Kemayoran
Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan ……………..….*(pilih dari pilihan yang diinginkan)

Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Dengan hormat mengajukan permohonan ……………..….*(pilih dari pilihan yang diinginkan) untuk
………..(hubungan kekerabatan) yang berkewarganegaraan asing, dengan data dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
No. Paspor : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat di Indonesia : …………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan keterangan diatas dengan
sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

(Kota Tinggal), …………………………….2018

Pemohon/Penjamin

(Nama Lengkap Penjamin)

NB:
Tanda * diisi sesuai dengan pilihan sebagai berikut:
1. Permohonan Perpanjangan atau Baru
a. Izin Tinggal Kunjungan
b. Izin Tinggal Terbatas dan Re-Entry Permit
c. Izin Tinggal Tetap
d. Re-Entry Permit (bagi WNA pemegang KITAP)
2. Surat Keterangan Keimigrasian
3. Alih Jabatan/Alih Sponsor/ Alih Status
4. Bagi anak subyek pasal 4 huruf a – g UU
Kewarganegaraan
a. Fasilitas Kartu Affidavit
b. Sertifikat Kewarganegaraan Ganda
 KORP SURAT – LOGO KANTOR

(Kota Tinggal), …………………………….2018

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Non TPI Jakarta Pusat
Jalan Merpati Blok B12 No. 3, Kemayoran
Jakarta Pusat

Nomor : SAK.03/TN/XII/2019 (contoh jika penjamin adalah koorporasi)

Perihal : Permohonan ……………..….*(pilih dari pilihan yang diinginkan)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………………………….
No. KTP : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Bersam ini kami mengajukan permohonan ……………..….*(pilih dari pilihan yang diinginkan) untuk
………..(hubungan profesinalisme) yang berkewarganegaraan asing, dengan data dibawah ini:
Nama : …………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………………….
No. Paspor : …………………………………………………………………………………………………….
Alamat di Indonesia : …………………………………………………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan bapak/ibu kami lampirkan data-datanya yang berkaitan
(terlampir).

Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sesungguhnya dan keterangan diatas dengan
sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

(Kota Tinggal), …………………………….2018

Pemohon/Penjamin

CAP RESMI KANTOR DAN TTD

(Nama Lengkap Penjamin)

NB:
Tanda * diisi sesuai dengan pilihan sebagai berikut:
5. Permohonan Perpanjangan atau Baru
e. Izin Tinggal Kunjungan
f. Izin Tinggal Terbatas dan Re-Entry Permit
g. Izin Tinggal Tetap
h. Re-Entry Permit (bagi WNA pemegang KITAP)
6. Surat Keterangan Keimigrasian
7. Alih Jabatan/Alih Sponsor/ Alih Status
8. Bagi anak subyek pasal 4 huruf a – g UU
Kewarganegaraan
c. Fasilitas Kartu Affidavit
d. Sertifikat Kewarganegaraan Ganda