NUB: 09048

KELENGKAPAN BERKAS

No Kelengkapan Berkas Keterangan Checklist

1. Surat Permohonan

2. Surat Keterangan Model A

3. Kutipan Letter C No. 360 Tanggal 8 Mei 2020

4. FC. Letter C
Surat Pernyataan (Batas,
5. belum sertipikat, tidak
sengketa
Surat Pernyataan
6.
Penguasaan Fisik
7. Surat Keterangan Waris
Surat Pernyataan Pembagian
8.
Waris
Surat Pernyataan Kerelaan
9.
Tidak Menerima Waris
Surat Keterangan
10.
Kepemilikan Tanah
11. Surat/Akta Kematian

12. FC. KTP dan KK No. KTP: 3402033112520054

SPPT. 34.02.030.005.001-
13. SPPT dan STTS PBB
0029.0
14. Validasi SSPD dan BPHTB

15. DI 201
Formulir Isian Inventarisasi
16.
dan Identifikasi PTSL
NUB: 09048

Kepada Yth.: Bantul,

Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten/Kota: Bantul
di Bantul

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

Nama : PANDI SUWARNO
Tempat/Tgl lahir : Bantul, 31 Desember 1952
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : PLESAN RT. 001/RW.-, TIRTOMULYO, KRETEK, BANTUL
Status : Kawin
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
KTP. No./NIK : 3402033112520054
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari:
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status :
Pekerjaan :
KTP.No./NIK :
Berdasarkan Surat Kuasa/Akta kuasa No.: tanggal:
yang dibuat oleh:
Dengan ini mengajukan permohonan:
1. Konversi, Pengakuan, dan Penegasan Hak
2. Pemberian Hak (HM, HGB, HP, HPL)
3. Wakaf
4. Warisan
4 Peralihan Hak (Jual Beli, Hibah, Tukar Menukar)
5.
.
Atas. bidang tanah:
Terletak
. di Jalan/Dusun/RT/RW : Plesan
Desa/Kelurahan : Tirtomulyo Kecamatan Kretek Kabupaten Bantul
Alas Hak berupa : Letter C No. 360 Persil No.2a Klas: S.III Tanggal: 8 Mei 2020
Luas : 240 (m2)
Rencana penggunaan tanah:
Untuk melengkapi berkas permohonan, kami lampirkan:
1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
3. Fotokopi Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)
4. Data Pendukung Lainnya
Demikian permohonan ini kami sampaikan dengan pernyataan bahwa bidang tanah yang kami mohon tidak dalam sengketa,
dan kami kuasai secara fisik, yang apabila pernyataan tersebut tidak benar, kami bersedia dituntut di pengadilan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemohon

*)Coret yang tidak perlu PANDI SUWARNO

NUB: 09048

PETIKAN DAFTAR BUKU LETTER C

Desa : Tirtomulyo Kecamatan : Kretek
Nama Pemilik Tanah : SETRODIRYO No: 360
Tempat Tinggal : PLESAN, TIRTOMULYO, KRETEK, BANTUL

TANAH PERTANIAN TANAH PEKARANGAN

Nomor Menurut Daftar Menurut Daftar
perincian Sebab Nomor perincian Sebab
persil
dan persil dan dan
kelas

kelas
dan Luas Paja
tanggal huruf Luas Milik Pajak tanggal
huruf Milik k
perubaha bagian perubaha
bagian
ha m2 Rp n persil ha m2 Rp n
persil

2a S.II 240
I

Turunan telah sesuai dengan “Daftar Asli”

Tirtomulyo, tgl 8 Mei 2020

KEPALA DESA Tirtomulyo

Drs. Sujadi
NUB: 09048

MODEL - A
SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Drs. Sujadi Kepala Desa Tirtomulyo Kecamatan Kretek Kabupaten Bantul menerangkan dengan ini
bahwa:
1. Sebidang tanah bekas hak Milik Adat berupa Sawah
Terdaftar dalam Buku Pepriksaan Desa No. ......................... / Buku letter C Desa No 360
Model D No. ......................... / Model E No. .............................. Gambar Situasi
No. ...................................
Kutipan dari Buku Daftar Hak Milik No. Surat Ukur No. .............................................
Persil No. 2a Kelas S.III, Luas: 240 m2 dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya berupa dan
terletak di Dusun Desa tersebut setempat dengan nama SETRODIRYO dan berbatasan dengan tanah-
tanah kepunyaan :

Utara : UDI WIYONO Timur : BONIYEM

Selatan : BANDIYAH, MUJI UTOMO Barat : HARDIYAH

Sungguh-sungguh sejak tanggal: 10/7/1947 kepunyaan SETRODIRYO

2. Pemilik tanah tersebut adalah Warga Negara Indonesia Umur +/- tahun dan bertempat tinggal di
Dusun PLESAN, TIRTOMULYO, KRETEK, BANTUL
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lain, baik mengenai haknya maupun batas-batasnya serta belum
bersertipikat.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk Sawah
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi keterangan-keterangan dala PP.24/1997 Pasal 24 ayat 1
dan 2
Bantul, tgl. ...............................................
Kepala Desa Tirtomulyo

Drs. Sujadi

Gambar situasi tanah:

NUB: 09048

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : PANDI SUWARNO
Tempat/Tgl lahir : Bantul, 31 Desember 1952
Nomor KTP : 3402033112520054
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : PLESAN RT. 001/RW.-, TIRTOMULYO, KRETEK, BANTUL
Adalah pemilik tanah Letter C No. 360, Model E No. ......................, Model D No .......................
Persil Nomor: 2a, Klas: S.III, Luas: 240 m2
Berupa tanah ................................................................................................................................................
Yang terletak di Dusun : Plesan
Desa : Tirtomulyo
Kecamatan : Kretek
Kabupaten / Kota : Bantul

Menyatakan bahwa :
1. Belum ada tanda bukti hak/Sertipikat seperti yang dimaksud dalam pasal 24 ayat 1 dan 2 PP.24 tahun
1997
2. Tanah tersebut tidak dalam sengketa/jaminan hutang
3. Telah memasang tugu/patok batas seperti yang dimaksud dalam pasal 22 ayat 1 PMNA/K.BPN
Nomor 3 tahun 1997
4. Apabila ternyata luas bidang ukuran lebih kecil dari luas yang tertulis pada letter C/Model D/ Model
E, kami menerima luas dari hasil ukuran petugas tersebut.
5. Apabila luasnya ternyata lebih besar dari luas yang tertulis pada Letter C/Model D/Model E, dan
bilamana kelak dikemudian hari kelebihan luas tersebut ada pemilik yang sebenarnya dengan bukti-
bukti yang kuat maka kami sanggup mengembalikan kepada pemilik tersebut.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya apabila tidak benar kami sanggup untuk
mempertanggungjawabkan segala akibatnya.
Bantul, ............................................
Yang membuat pernyataan

Meterai 6.000

PANDI SUWARNO

Mengetahui dan menyetujui pemasangan tugu/patok batas:

1. UDI WIYONO ( ) Pemilik sebelah Utara

2. BONIYEM ( ) Pemilik sebelah Timur
3. BANDIYAH, MUJI ( ) Pemilik sebelah Selatan
UTOMO
4. HARDIYAH ( ) Pemilik sebelah Barat

Mengetahui
Kepala Desa Tirtomulyo

Drs. Sujadi
NUB: 09048

KEMENTERIAN AGRARIA DAN TATA RUANG / BADAN PERTANAHAN NASIONAL

KANTOR WILAYAH BADAN PERTANAHAN NASIONAL
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN : Bantul DI 201

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

Desa / Kelurahan : Tirtomulyo
NIB : 06540

I IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1 BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan/Blok* : Plesan RT/RW:
2 YANG BERKEPENTINGAN
Nama : PANDI SUWARNO PERORANGAN/Badan Hukum
KTP (Perorangan) : 3402033112520054 Tgl. Lahir : 31 Desember 1952
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Tempat Tinggal : PLESAN RT. 001/RW.-, TIRTOMULYO, KRETEK, BANTUL
Badan Hukum :
Akta Pendirian : Tanggal ………………………………
No…………………………..
Didaftar di Pengadilan Negeri ………………… Tgl………………… No…………….

Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih dari 1 (satu) orang, sehingga ruang ini tidak
muat, dapat disertai lampiran, PERHATIKAN LIHAT LAMPIRAN

II DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK ATAS TANAH

A PEMILIKAN/PENGUASAAN TANAH
1 Bukti-Bukti Pemilikan/Penguasaan :
a. Sertipikat : HM / HGU / HP / HPL (Potensi K4)
Atas Nama : No. Tgl :

b. Warisan :
Nama Pewaris : SETRODIRYO
Meninggal tahun : 1992 Bantul
Surat Keterangan Waris : Ada ☒ Tidak ada ☐ (Lengkapi dengan Surat Keterangan
Waris
Surat wasiat : Ada ☐ Tidak ada ☐ (Lengkapi dengan Surat Keterangan
Waris

c. Hibah / Pemberian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / akta PPAT
Tanggal : ……………………. No. Akta PPAT:
Nama PPAT : ………………………………………….
NUB: 09048

d. Pembelian
Dilakukan dengan : Surat di bawah tangan / Kwitansi / akta PPAT /Lisan

Tanggal : ……………………. No. Akta PPAT:

Nama PPAT : ………………………………………….
e. Pelelangan :
Risalah Lelang: Tahun ………………. Tanggal :
Tempat dan Nama Kantor Lelang :
f. Putusan Pemberian Hak :
Jabatan Penjabat yang memutuskan :
Surat Keputusan No …………………. Tanggal :
Persyaratan : Telah Terpenuhi Belum dipenuhi :
Pewakafan :
Akta pengganti Ikrar Wakaf No. :
Tanggal :
Nadzir / Nadzir Sementara :
(Apabila Nadzir sementara, maka mengacu pada Surat Edaran Menteri ATR/KBPN Nomor 3
Tahun 2018)
g. Lain-lain, sebutkan :
Letter C No. 360 No.Persil: 2a Klas Persil: S.III Luas: 240 m2
2 Bukti Perpajakan
a. Patok D/Letter C, Girik, Kikitir : Kantor yang menerbitkan:
Pajak Hasil Bumi Tahun/Tanggal :
b. Verponding Indonesia Kantor yang menerbitkan:
Tahun/Tanggal :
c. IPEDA / PBB / SPPT Kantor yang menerbitkan: BKAD Kab.Bantul
Tahun/Tanggal : 2020
d. Lain-lain sebutkan : bukti dilampirkan Kantor yang menerbitkan:
Tahun/Tanggal :
Bukti Terlampir Surat Pernyataan/keterangan Terlampir
3 Kenyataan Penguasaan dan Penggunaan Tanah
a. Pada tahun 1947 dikuasai/dimiliki oleh : SETRODIRYO
b. Berikutnya pada tahun 2020 oleh PANDI SUWARNO
Diperoleh dengan cara perolehan WARIS dst (sampai dengan pemohon)
c. Penggunaan tanah : ☐Sawah ☐Perkebunan
☐Ladang ☐Dikelola Pengembang
☐Kebun ☐Lapangan Umum
☐Kolam Ikan ☐Penggembalaan Ternak
☐Perumahan ☐Lain-lain: ………………….
☐Industri (sebutkan)
4 Bangunan di Atas Tanah :
a. Jenisnya : ☐Rumah Hunian ☐Gudang
☐Kantor ☐Bengkel
☐Toko ☐Pagar
☐Rumah Ibadah ☐Lain-lain: ……………
(sebutkan)
b. Tidak ada bangunan ☐
NUB: 09048

5 Status Tanahnya
a. Tanah dengan hak adat ☒ Hak milik adat ☐Hak Gogol
☐Hak Sanggan ☐Hak Yasan
☐Hak Anggaduh ☐Hak Pekulen
☐Hak Norowito ☐Hak Lain : ………………..
(sebutkan)
b. Tanah Negara ☐HPL: Pemda Provinsi/Kabupaten/Kota *)
☐Dikuasai Departemen ☐Dikuasai secara perorangan
☐Lain-lain sebutkan :
c. Tanah bagi Kepentingan ☐Tanah Kuburan ☐Tanah Pangonan
Umum
☐Tanah Pasar ☐Tanah Lapang
☐Tanah Kas Desa ☐Lain-lain: ……………
(sebutkan)
d. Lain-lain, sebutkan :

6 Beban-beban atas tanah :

7 Bangunan Kepentingan Umum dan Sosial (Kalau ada, uraikan)

8 Perkara/Sengketa Atas Tanah

a. Sedang dalam Perkara (kalau ada, uraikan)
b. Sedang dalam Sengketa (kalau ada, uraikan)
B YANG MENGUMPULKAN DATA YANG BERKEPENTINGAN/KUASANYA
1. Slamet Harjono

2. AMBYAH

3. R. Agus Sutapa, S.E

PANDI SUWARNO
III KESIMPULAN PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS LENGKAP
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN Bantul
Berdasarkan pada penilaian atas fakta dan data yang telah dikumpulkan, maka dengan ini disimpulkan
bahwa :
1 Pemiliknya / yang menguasai tanah adalah: PANDI SUWARNO
2 Statusnya adalah :
a. Tanah Hak : ☐Milik ☐HGB
☐Hak Pakai
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : ☒HMA ☐Gogol tetap
☐Pekulen ☐Andarbeni
c. Tanah Negara ☐Dikuasai langsung ☐BUMN
oleh negara
☐Instansi ☐Pemda Tk. I, II
Pemerintah
☐Badan Otorita ☐Desa/Kelurahan
NUB: 09048

Lain-lain, sebutkan :
Kepada yang memiliki/menguasai, yaitu : PANDI SUWARNO ,
dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/HGB/HP
3 Pembebanan atas tanah : ☐Sedang diagunkan ☒Tidak diagunkan
4 Alat bukti yang diajukan ☐Lengkap ☒Tidak lengkap
☐Tidak ada
Demikian kesimpulan risalah penelitian data yuridis bidang tanah dengan :
NIB : 06540
Dibuat di : Bantul
Tanggal :
Oleh :
KETUA PANITIA AJUDIKASI WAKIL KETUA BIDANG FISIK WAKIL KETUA BIDANG
YURIDIS

Lisa Satrio Sundoro, S.SiT. Muhammad Nurdin Sholekan, S.ST. Yohanes Partono, S.P.
NIP. 197504291994031001 NIP. 198409222005021001 NIP. 196411131986031001
Anggota :
1. Agoes Silfie Ratna Wulandari, S.IP(……….…………………..…)

2. Diah Hapsari Prabarini, S.Si. (……….…………………..…)

3. Ika Nur Fatimah, S.Si. (……….…………………..…)

4. Drs. Sujadi (………….…………………..)

IV SANGGAHAN / KEBERATAN
1. Uraian singkat perkara/sengketa/sanggahan
a. Terdapat perkara/sengketa/sanggahan mengenai batas/pemilikan tanah antara berkepentingan
dengan (nama) ……………………………………….
Gugatan ke Pengadilan telah diajukan/tidak diajukan
b b. Selama pengumuman ada/tidak ada*) yang menyanggah
. c. Nama Penyanggah: …………………………………………….
Alamat : …………………………………………….
.
d. Alasan Penyanggah :
Beserta surat buktinya : …………………………………………….
…………………………………………….

(c dan d diisi bila ada yang menyanggah)

2. Penyelesaian perkara/sengketa/sanggahan
NUB: 09048

V KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH

SISTEMATIS LENGKAP
1. Nama_pemilik/yang : PANDI SUWARNO
berkepentingan
2. Status tanah : Tanah Milik/Tanah Negara

3. Pertimbangan dalam hal status
a :a. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan
dengan Berita Acara Pengesahan data fisik dan data
.
yuridis_tanggal………………..……,Nomor:…..………
.
hak atas tanah ini ditegaskan/diakui konversinya menjadi
Hak Milik dengan pemegang haknya PANDI
SUWARNO (K1)
b. Diproses melalui pemberian hak berupa HM/HGB/HP
(K1)
c. Tanah dalam proses perkara/sengketa dengan Nomor
Perkara …………… tanggal ……………... (K2)
d. Tanah belum dapat dibukukan dan diterbitkan sertipikat
sehingga dibuat dalam daftar tanah (K3)
e. Dilakukan peningkatan kualitas data/Bidang tanah sudah
terpetakan (K4)

Bantul,

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN/KOTA
Bantul

LISA SATRIO SUNDORO, S.SiT.

NIP. 197504291994031001

Catatan: coret seluruh kata-kata no.3 bila tidak diperlukan

NUB: 09048

VI KEPUTUSAN KETUA PANITIA AJUDIKASI PENDAFTARAN TANAH SISTEMATIS

LENGKAP
Mengingat Instruksi Presiden Nomor 2 Tahun 2018 tentang Percepatan Pendaftaran Tanah Sistematis
Lengkap jo. Peraturan Menteri Agraria dan Tata Ruang/Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor 6
Tahun 2018 tentang Pendaftaran Tanah Sistematis Lengkap dan Surat Keputusan Kepala Kantor
Pertanahan Kabupaten/Kota Bantul tanggal 27 Januari 2020 Nomor 53/SK-34.02.UP.04/I/2020
Tentang Penetapan Lokasi PTSL di Kelurahan Tirtomulyo, Kecamatan Kretek, Kabupaten/Kota
Bantul serta memperhatikan kesimpulan Panitia Ajudikasi PTSL yang tercantum dalam RISALAH
PENELITIAN DATA YURIDIS, maka :
1. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …………..…. Nomor …….… (D.I. 202), Hak
atas tanah ini ditegaskan konversinya menjadi Hak Milik / diakui sebagai Hak Milik dengan
pemegang hak PANDI SUWARNO tanpa/dengan catatan ada keberatan (tidak ada
keberatan/sedang diproses di Pengadilan dengan/tanpa sita jaminan (K1) .
2. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …………. Nomor .. (D.I.202), bidang tanah ini
statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang menempati/menguasai, nama
………………………………. dapat/tidak dapat diusulkan untuk diberikan Hak Milik/Hak Guna
Bangunan/Hak Pakai (K1) .
3. Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan Berita Acara Pengesahan
Pengumuman data fisik dan data yuridis tanggal …………..…. Nomor ….… (D.I.202), bidang
tanah yang diuraikan pada Risalah Penelitian Data Yuridis ini ada dalam
PERKARA/SENGKETA, sehingga proses sertipikatnya ditunda sampai diterbitkan keputusan
lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap/hasil musyarawah yang
menentukan pihak yang berhak/mediasi (K2) .
4. Biaya Perolehan Tanah dan Bangunan (BPHTB) : a. Lunas b. Terhutang sesuai dengan Surat
Pernyataan Nomor............ tanggal........... 5. Pajak Penghasilan (PPh) : a. Lunas b. Terhutang
sesuai dengan Surat Pernyataan Nomor.............. tanggal……........

Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan sah yang telah dibuktikan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan, maka keputusan ini dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di Bantul
Pada tanggal

KETUA PANITIA AJUDIKASI PTSL

KABUPATEN/KOTA Bantul

LISA SATRIO SUNDORO, S.SiT.

NIP. 197504291994031001

Catatan :
- Berikan tanda lingkaran untuk nomor yang dipilih
- Coret semua kata-kata nomor yang tidak dipilih
NUB: 09048

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANAH

Pada hari ............, tanggal.......... bulan ........................ tahun 2020 (...........................) kami yang bertanda
tangan di bawah ini adalah Anggota Panitia Ajudikasi Percepatan :

1. Nama : Lisa Satrio Sundoro, S.SiT.

NIP : 1967504291994031001
Jabatan : Ketua
2. Nama : Muhammad Nurdin Sholekan, S.ST.
NIP : 198409222005021001
Jabatan : Wakil Ketua
3. Nama : Yohanes Partono, S.P.
NIP : 196411131986031001
Jabatan : Wakil Ketua
4. Nama : Agoes Silfie Ratna Wulandari, S.IP.
NIP : 198512282006042003
Jabatan : Sekretaris
5. Nama : Diah Hapsari Prabarini, S.Si.
NIP : 198507122009122006
Jabatan : Anggota
6. Nama : Ika Nur Fatimah, S.Si.
NIP : 198802012012122002
Jabatan : Anggota
7. Nama : Drs. Sujadi
Jabatan : Lurah Desa Tirtomulyo

Dengan ini kami telah melakukan pemeriksaan tanah atas permohonan Sdr/i. PANDI SUWARNO, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama PANDI SUWARNO, atas bidang tanah seluas 240 terletak di Plesan,
RT/RW ........ Desa/Kel. Tirtomulyo, Kecamatan Kretek, Kabupaten/Kota Bantul, Provinsi Daerah Istimewa
Yogyakarta, dengan hasil sebagai berikut :

1. Penguasaan, Penggunaan dan Keadaan Tanah :

a. Digarap/dikuasai/dimiliki oleh PANDI SUWARNO
b. Penggunaan Tanah : Pertanian
c. Keadaan Tanah : Sawah
2. Batas-batas bidang tanah yang dimohon :
Utara : UDI WIYONO, Timur : BONIYEM, Selatan : BANDIYAH, MUJI UTOMO, Barat : HARDIYAH

3. Uraikan jika ada keberatan para pihak pada saat pemeriksaan tanah :

……………………………………………………………………………………………………………

Demikian hasil pemeriksaan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Anggota Tim Peneliti Tanah

1. Lisa Satrio Sundoro, S.SiT. (........................)

NIP. 1967504291994031001
2. Muhammad Nurdin Sholekan, S.ST. (........................)
NIP. 198409222005021001
3. Yohanes Partono, S.P. (........................)
NIP. 196411131986031001
4. Agoes Silfie Ratna Wulandari, S.IP (........................)
NIP. 198512282006042003
5. Diah Hapsari Prabarini, S.Si (........................)
NIP. 198507122009122006
6. Ika Nur Fatimah, S.Si. (........................)
NIP. 198802012012122002
NUB: 09048

7. Drs. Sujadi (........................)