D.I.

208 TGL
NO. BERK TGL
Bantul,
DI07 Tanggal TGL
Kepada
DI01 Yth.: TGL
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
NO. HAK DESA :
Bantul.
Nomor : - di - BANTUL.
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Pendaftaran
Peralihan karena waris

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : ANISA ASTITIA KHOTIMAH dalam KTP tertulis ANISA ASTITIA
KHOTIMAH
Umur : 29 Th. Tanggal lahir 02 Mei 1991
Pekerjaan : Karyawan Nomor KTP : 3402094205910001
Alamat : Barongan Rt. 002 Sumberagung Jetis Bantul
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri dan juga kuasa dari ahli waris Ny.
SOMOWIHARJO berdasarkan surat kuasa No............................ tanggal .........................
(terlampir) dengan ini mengajukan permohonan :
*) 1. Konversi / Pendaftaran Hak. 6. Pendaftaran Hak Tanggungan.
2. Pendaftaran Hak Milik Sarusun. 7. Penghapusan Hak Tanggungan / Roya.
3. Pendaftaran Tanah Wakaf. 8. Penerbitan Sertipikat Pengganti.
4. Pendaftaran Peralihan Hak. 9. Ganti Nama Sertipikat.
5. Pendaftaran Perubahan hak. 10.
Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara :
Terletak di : Kiyaran
Desa/Kelurahan **) : Sumberagung
Kecamatan : Jetis
Kabupaten /Kota **) : Bantul
Nomor Hak : 00260
Luas : 1.210 M2
Penggunaan Tanah : Non Pertanian

Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa. 2. Tanah tersebut secara fısik telah dikuasai.
Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia
menanggung semua akibat hukumnya.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. sertipikat 3. FC. KTP, KK, akte kematian dan PBB
2. surat keterangan waris 4. SSPD BPHTB ter validasi

Hormat kami

Materai
Rp. 6.000.-

ANISA ASTITIA KHOTIMAH

*) Lingkari yang sesua
**) Coret yang tidak perlu.
 D.I. 208 TGL
NO. BERK TGL
Bantul,
DI07 Tanggal TGL
Kepada
DI01 Yth.: TGL
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
NO. HAK DESA :
Bantul.
Nomor : - di - BANTUL.
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Pendaftaran
Pemecahan karena Waris

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : dalam KTP tertulis
Umur : Th. Tanggal lahir
Pekerjaan : Nomor KTP :
Alamat :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri dan juga kuasa dari ahli waris ......................
berdasarkan surat kuasa No............................ tanggal ......................... (terlampir) dengan ini
mengajukan permohonan : ............................
Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara :
Terletak di :
Desa/Kelurahan **) :
Kecamatan :
Kabupaten /Kota **) :
Nomor Hak :
Luas :
Penggunaan Tanah :
Alasan Pemecahan Hak : .

Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa. 2. Tanah tersebut secara fısik telah dikuasai.
Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia
menanggung semua akibat hukumnya.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. sertipikat 3. FC. KTP, KK, akte kematian dan PBB
2. surat keterangan waris 4. SSPD BPHTB ter validasi

Hormat kami

Materai
Rp. 10.000.-

..............................................................................................
**) Coret yang tidak perlu.
 NO. BERK TGL
Bantul, Tanggal
DI07 TGL
Kepada Yth.:
DI01 TGL
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten
NO. HAK DESA : Bantul.
Nomor : - di - BANTUL.
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Permohonan Pendaftaran
Tapak Kapling0

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama lengkap : ANISA ASTITIA KHOTIMAH dalam KTP tertulis ANISA ASTITIA
KHOTIMAH
Umur : 29 Th. Tanggal lahir 02 Mei 1991
Pekerjaan : Karyawan Nomor KTP : 3402094205910001
Alamat : Barongan Rt. 002 Sumberagung Jetis Bantul
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri dan juga kuasa dari ahli waris Ny.
SOMOWIHARJO berdasarkan surat kuasa No............................ tanggal .........................
(terlampir) dengan ini mengajukan permohonan : Persetujuan Rencana Tapak Kapling
Pemecahan
Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara :
Terletak di : Kiyaran
Desa/Kelurahan **) : Sumberagung
Kecamatan : Jetis
Kabupaten /Kota **) : Bantul
Nomor Hak : 00260
Luas : 1.210 M2
Penggunaan Tanah : Non Pertanian
Alasan Pemecahan Hak : Pembagian harta warisan

Terhadap tanah yang kami mohon tersebut, kami menyatakan bahwa

1. Tanah tersebut tidak dalam sengketa. 2. Tanah tersebut secara fısik telah dikuasai.
Demikian permohonan, keterangan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia
menanggung semua akibat hukumnya.
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :
1. sertipikat 3. FC. KTP, KK, akte kematian dan PBB
2. surat keterangan waris 4. SSPD BPHTB ter validasi

Hormat kami

Materai
Rp. 6.000.-

ANISA ASTITIA KHOTIMAH

**) Coret yang tidak perlu.