Jakarta, .................................................

Kepada Yth,
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Selatan
Jl. H. ALWI No. 99 Tanjung Barat
Jagakarsa - Jakarta Selatan
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
No. Telp
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Dalam Hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama
No. Telp
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Berdasarkan surat kuasa Nomor..................................................tanggal
dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah,

2. Konversi / Pendaftaran Hak Sesuai PP.No.16 thn 2004 tentang penatagunaan tanah
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 9. Pemblokiran / pencabutan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 10. Perubahan Wilayah
5. Pendaftaran Peralihan Hak 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
7. Pendaftaran Perubahan Hak 13. Pengecekan sertipikat
14. Pencatatan ..........................................................

Atas bidang Tanah hak / tanah negara :

Terletak di .................. ........... ...... .................................................................................
Desa / Kelurahan ............................................................................................................
Kecamatan ......................................................................................................................
Kotamadya Jakarta Selatan
Nomor Hak ......................................................................................................................

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan

1. .....................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
3. . . ...............................................................................................................................

Hormat Kami,

Materai 6000
 SURAT PERNYATAAN
PEMASANGAN TANDA BATAS DAN PERSETUJUAN PEMILIK YANG BERBATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Umur
NIK
Peke;jaan
Alarnat

Adalah peınilik tanah Kohir/Sertipikat No. ................... Persil/Hak ........................... seluas -F.................m° yang
terletak öi Blok/Jalan .......................................................... Desa/Kelurahan...................................Kecamatan
....................... Kabupaten/Kota.,..........„...,...,........................., berdasarkan ..........................................

Dengan ini menyatakan bahwa tanah. tersebut :

1 . Telah dipasang patok/tanda batas;
2. Terhadap patok yang dipasang tersebut tidak ada pihak yang berkeberatan;
3. Apabila temyata luas lıasil ukur lebih kecil dari luas yang tertulis pada atas hak/altta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak nıengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab.
4. Apabila |uas hasil pengukuran temyata lebih besar darî yang tertulis pada atas hak*akta peralihan hak/surat-
surat lain dalam berkas permohonan sertipikat, saya tidak mengambil hak orang lain dan tidak ada perolehan
lain selain bukti pemilikan tersebut di atas, apabila ada gugatan/keberatan dari pihak lain, saya akan
bertanggung jawab.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dengan penuh tanğgung jawab dan saya bersedia
mengangkat sumpah bila diperlukan, apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di hadapan pihak
yang berwenang.

Menyotujtıi pemilik yang betbatasan : , .....................................

Sebelah Utara .

........................
(Maleraicukup)
Sebelah Tiliıur :

Sebelah Selatan :

Sebelah Barat .

‘inelampirkan fotokopi A2?•para pihak yong bersebelahau7herbatasan atau dikeiahui meh Kepala Desa7Lurah

SKETSA BIDANG TANAH

Informasi Sketsa :
1. Hams ada alamat jelas;
2. Gambaran lokasi tetangga batas;
3. Lokasi relaiif dari tempat umum (contoh : Masjid, SPBU, dan lain-lain) atau unsuy geografis (jalan, sungai, jembaian).

Kolom Gambar Sketsa Bidang :

Mengetahui
Kepala Desa/Luıah

Kctiflflıdfl Pâmturan Meıateri ATg/B PN No.1:6 Tahun 202 I

 SU RAT -
KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :

N a m a
Alamat
KTP No.

Selanjutnya disebut Pihak I (kesatu)

N a m a
Alamat
KTP No.
Selanjutnya disebut Pihak ll (kedua)

1. Pihak I adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di :

Jalan / No.
RT / RW
Kelurahan
Kecamatan.....................................................................................Jakarta Selatan
Status tanah

2. Pihak I dengan ini memberi kuasa kepada pihak ll untuk mengurus permohonan
pengukuran atas tanah tersebut pada Kantor Pertanahan Jakarta - Selatan, kuasa ini
termasuk menanda tangani permohonan pengukuran serta batas tanah tersebut dan
bertanggung jawab apabila terdapat kekeliruan dikemudian hari.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenamya.

Jakarla,................................... 20...........

Pihak I
Pihak II

Materai Rp. 6000