K

PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH KAS DESA

Karangrejo,14 Desember 2020

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Bpk Kepala Desa Karangrejo Kecamatan
Perihal : Permohonan Izin Penggunaan Kendal Kabupaten Ngawi
Pemanfaatan Tanah Kas Desa di-
KARANGREJO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KARANG TARUNA DESA KARANGREJO

Alamat : Desa Karangrejo Kecamatan Kendal Kabupaten Ngawi

Dengan ini, kami mengajukan permohonan Izin Penggunaan

Pemanfaatan Tanah Kas Desa. Bersama ini kami lampirkan bahan-bahan
pertimbangan sesuai persyaratan-persyaratan yang ditentukan.
Demikian untuk menjadi maklum dan atas terkabulnya permohonan ini,
kami sampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua Karang Taruna desa Karangrejo

SUNARYA
K

LAMPIRAN PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN PEMANFAATAN TANAH

1. Nama Pemohon : KARANG TARUNA DESA KARANGREJO

2. Alamat : Desa Krangrejo Kecamatan.Kendal Kabupaten Ngawi

3. Ketua : SUNARYA
4. Wakil Ketua : SARBU
5. Alamat Perusahaan : ....................................................................................
....................................................................................
6. Nomor telepon : ....................................................................................
7. Letak Tanah yang dimohonkan
- Desa/Kelurahan : ....................................................................................
- Kecamatan : ....................................................................................
- Kabupaten : Banyuwangi
8. Batas-batas
- Sebelah Utara : ....................................................................................
- Sebelah Timur : ....................................................................................
- Sebelah Selatan : ....................................................................................
- Sebelah Barat : ....................................................................................
9. Status Tanah : SHM/HGB/HGU/AJB/dll*
10. Luas yang dimohonkan : ....................................................................................
11. Peruntukannya : ....................................................................................
12. Keterangan lain-lain : ....................................................................................

Banyuwangi, ............................................
Yang menyatakan

Materai Rp. 6.000,-

......................................................

Mengetahui,
Desa / Lurah : ............................... Camat : .....................

...................................................... ......................................
K

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Nomor KTP :

Alamat :

Dengan ini menyatakan :

1. Memindahkan, lokasi usaha apabila pemerintah membutuhkan untuk

perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata ruang kota;
2. Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan pada sekitar lokasi usaha;
3. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dan mengurus perizinan
lain yang diperlukan;
4. Apabila di kemudian hari ternyata informasi dan data yang kami berikan tidak
benar atau palsu serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan
yang ada, kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan izin yang telah
diterbitkan dan diproses sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan
dari siapapun.

Banyuwangi,
Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan,

Materai 6.000
............................................ .................................................

Mengetahui,
Camat

..................................................
K

SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami para tetangga dari perusahaan
.....................................................................................................................
beralamat di ..............................................................................................
.................................................................................................................
Dengan ini menyatakan tidak keberatan bila di daerah kami berdiri
usaha/kegiatan ...................................................................................................
.................................................................................... dengan ketentuan dapat
menjaga kebersihan, keamanan dan ketertiban pada lokasi usaha tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun
juga.

1. Tetangga sebelah Utara

1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )
2. Tetangga sebelah Timur
1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )
3. Tetangga sebelah Barat
1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )
4. Tetangga sebelah Selatan
1. 1. ( )
2. 2.( )
3. 3.( )
4. 4.( )
5. 5.( )
5. Mengetahui RT
1.
........................................... ( )

Banyuwangi,.............................................

Mengetahui :
Camat................................... Kepala Desa / Lurah ........................

................................................... ......................................................