SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

SEBELUM DIAKTAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami masing masing :

1. Nama Lengkap :………………………………………………
Tempat/Tgl.lahir/Umur : …………….., ………………………………
Pekerjaan : ………...……………………………………..
Alamat : Kp………………………………………………………………
………………………………………………………………….
Selaku Penjual Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
II. Nama Lengkap : …………………………………………………………………
Tempat/Tgl.lahir/Umur :…………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………….
………………………………………………………………….

Selaku Pembeli, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini ………………..…………………. Pihak PERTAMA telah menjual mutlak lepas kepada
pihak pihak KEDUA sebidang/sebagian tanah hak milik adat berupa Tanah………….….,
tercantum dalam Kohir C. Nomor : …………………………….Persil …………………Kelas
……………..….Luas+…………...m²yang terletak diBlok……………….Desa
……………………….dengan,harga Rp…………………………………………...
(…………………………………………………), dan uang pembayaran dari transaksi jual beli
tersebut telah diterima oleh saya pihak PERTAMA secara kontan dihadapan saksi/Ahli Waris saya
menyetujui dan turut menandatangani dalam surat/Perjanjian Jual Beli ini. Adapun Batas batasnya
sebagai berikut :
Utara : Tanah milik ………………………………….
Timur : Tanah milik ………………………………….
Selatan : Tanah milik …………………………………
Barat : Tanah milik …………………………………..
Selanjutnya apabila kelak dikemudian hari ada ahli waris saya pihak PERTAMA atau pihak lain
berani mencoba untuk menuntut/menggugat kepada pihak KEDUA atas objek jual beli tersebut
atau sampai mengadu kepada pihak yang berwajib ( Pengadilan ) agar ditolak gugatannya.

Demikian surat pernyataan perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar untuk
diaktakan dan kami tanda tangani bersama dihadapan para saksi dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tidak ada unsur tekanan atau paksaan dari pihak lainnya.

PEMBELI/ PIHAK KEDUA PENJUAL/PIHAK PERTAMA

Matrai

6000

……………………………
………………………..

Persetujuan Saksi/Ahli waris pihak pertama:
1. ...................................... ( ….......…..……. )
2.......................................( …........………... )
3. ......................................( …..……......….. )
Persetujuan Saksi/ahli waris pihak Kedua :
4. .....................................( ……....…...…. )
5......................................( …....….….….. )
6...................................... ( …...…….…..... )
7………………………….(…………………)

KEPALA DESA…………………………

…………………………………………..
NAMA WAJIB IURAN : ............................................... No. ................ TEMPAT TINGGAL .........................................

SAWAH DARAT
Nomor
Menurut daftar Menurut daftar
Nomor Persil

kelas Desa
Luas milik
penetapan penetapan
Persil dan kelas Desa Luas milik
dan Menurut daftar
hurup hurup penetapan
bagian Luas milik Iuran bagian Luas milik Iuran
persil persil
Ha da R S ha da R S

Mengetahui
Salinan sesuai aslinya
Kepala Desa ………………

_______________________
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPONGKOR
DESA BARANANGSIANG
Jln. PLTA Saguling No. 129 Desa Baranangsiang Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat Kode Pos 40764

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor : 594.4 / / Brs / ............ / 2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/Kepala Desa Baranangsiang Kecamatan
Cipongkor Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa tanah
yang dimiliki oleh ..........................................Seluas +.........M2 adalah betul betul merupakan tanah
milik adat sejak sebelum Tanggal 24 September 1960 Adapun Tanah Tersebut
terletakpadapersil ..............Blok ..........................Kampung .........................
Desa ............................Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat.

Dengan batas batas sebagai berikut :

Utara : .........................................................................
Timur :.........................................................................
Selatan :.........................................................................
Barat :.........................................................................

Dan menurut catatan di kantor kami, riwayat tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tanggal …………............. Atas nama ..............................................tercatat dalam buku
C.No.......................................................................................................................................
2. Tanggal………….….............beralih kepada.....................................................................
Berdasarkan ..........................................................................................................................
3.Tanggal………….…............. beralih kepada .....................................................................
Berdasarkan ..........................................................................................................................
4. Tanggal………….….............beralih kepada .....................................................................
Berdasarkan ..........................................................................................................................
5. Tanggal………….….............beralih kepada .....................................................................
Berdasarkan ............................................................................................................................

Kemudian perlu kami jelaskan pula, bahwa tanah tersebut TIDAK DALAM SENGKETA baik
kepemilikannya maupun batas batasnya dan juga sampai saat ini belum mempunyai
SERTIFIKAT/SERTIFIKAT SEMENTARA.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila surat keterangan ini
tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

SAKSI SAKSI KEPALA DESA BARANANGSIANG

1. ................................( ............................ )

.........................................
2 ................................ ( ............................. )

* Tidak diperbolehkan ada catatan, hapusan,

ataupun beda hurup/tinta

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 KECAMATAN CIPONGKORCIPONGKOR
DESA BARANANGSIANG :

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

Nomor : 594.4/ /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kepala Desa ............................Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat, dengan ini
menerangkan, bahwa tanah milik adat yang terletak di Blok ...................................
Kampung ..................................... Persil ..................Kohir No.............Luas + ................M2.tertulis
atas nama ....................................................... terletak di Desa ...........................Kecamatan
..................................Kabupaten Bandung Barat, sampai saat ini :
1. Adalah benar dikuasai oleh ..........................................sejak Tahun ................dengan dasar
penguasaan berupa ...................................yang sebelum dimilikinya telah dikuasai oleh pemilik
pemilik pendahulunya, selama 20 tahun berturut turut secara nyata/tidak dijaminkan/tidak
sengketa.
2. Benar sampai saat ini tidak ada permasalahan/ sengketa baik batas batas maupun
kepemilikannya.
3. Bahwa setatus tanah tersebut adalah tanah milikadat dan bukan Tanah Negara.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan apabila surat keterangan
ini tidak benar kami berttanggung jawab dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum PIDANA
maupun PERDATA.

SAKSI YANG MEMBENARKAN KEPEMILIKANNYA :

1. Nama : ...................................................................( ……..………………..)
Umur : ..................................................................
Alamat :………………………………………………..
………………………………………………..
2. Nama : ................................................................... ( ……....….…………..)
Umur : ..................................................................
Alamat : …………………………………………........
……………………………………………….

……………,.............................................
KEPALA DESA …………….

_____________________

* Tidak diperbolehkan ada coretan, hapusan,

Ataupun beda huruf

PETA LOKASITANAH YANG DIJUAL/DIHIBAHKAN/PEMISAHAN HAK

NOMOR :594.4/ / / /
 …………………..,…………………………

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Materai 6000

_______________________
___________________

PERSETUJUAN AKHLI WARIS/SAKSI :

SUAMI/ISTRI/ANAK KANDUNG/KAKAK KANDUNG/ADIK KANDUNG

_______________________

SAKSI BATAS UTARA SAKSI BATAS TIMUR

____________________ _____________________

SAKSI BATAS SELATAN SAKSI BATAS BARAT

___________________ __________________

SURAT PERNYATAAN KESAKSIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................................................
Umur : .....................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................
 2. Nama : ......................................................................
Umur : .....................................................................
Alamat : ......................................................................
......................................................................

Dengan ini memberikan kesaksian atas pemilikan sebidang/sebagian tanah leter C

Nomor/Kohir:...............Persil......... ...Luas + ........M2. semula tercatat atas nama ..........................
bin .................................terletak di Desa .................................. Kecamatan ...............................
Kabupaten Bandung Barat dengan batas batas :
Utara : ......................................................................
Timur : ......................................................................
Selatan : ......................................................................
Barat : ......................................................................

Bahwa tanah tersebut sejak Tahun …….…………………..….dikuasai

oleh ......................................................Beralih kepada ………………………………….. Karena
Akta/Surat dibawah tangan/dengan lisan jual beli/Hibah/Tukar Menukar waris* )
Kemudian pada tanggal/Tahun …………………….dialihkan kepada :
Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….

Dengan cara Akta/Surat dibawah tangan/dengan Lisan Jual Beli/Hibah/Tukar Menukar

Waris/Pembagian Waris *) dan sampai saat ini masih dikuasai oleh :....................................... adalah
orang yang sebenarnya berhak atas tanah dimaksud, dan belum mempunyai sertifikat/sertifikat
sementara, tidak dijaminkan kepada pihak lain, tidak dalam keadaan sengketa kepemilikan/ batas
batasnya dan dipergunakan untuk perumahan / pertanian serta bukan merupakan objek Landreform.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab
dan apabila ternyata dikemudian hari surat pernyataan kesaksian ini tidak benar, maka saya
sanggup dituntut dimuka hakim secara pidana maupun perdata karena memberikan keterangan
palsu sesuai dengan ketentuan perundang undangan yang berlaku.

..............................., ..........................................
YANG DIBERI KESAKSIAN YANG MEMBERI KESAKSIAN

1. ................................ (……….......…...…. )

______________________ 2. ................................ (…......................….)

Mengetahui
Kepala Desa ..........................

_____________________

DAFTAR HADIR PENGHADAP MUTASI TANAH

HARI/
TANDA
NO TANGGAL NAMA PIHAK MENGENAI
TANGAN
1. 23-01-2013 - Tuan/Nyonya :................................... Penjual Sebidang/sebagian: 1.
-Tempat/Tgl.lahir: ............................... Pemberi/ Tanah Darat …………….
-Pekerjaan: .......................................... Hibah. ( Pihak
-Alamat : Kp. ..................................... Pewaris/ - Kohir No. .................. pertama )
RT. ....... RW. ...... Desa..................... -Persil..........................
Pemisahan
.......................................................... -Kelas....... .Luas +
Hak/ ............M2.
..........................................................
-KTP NO. ............................................. -Blok .........................
-Desa .........................

Yang
PERSETUJUAN AHLI WARIS : Batas-batasnya : memberi
-,- -,- - Suami/istri/Anak Kandung/ - Utara. ..................... Persetujuan
-Kakak Kandung/Adik kandung
..................................
- Tuan/Nyonya :...................................
Tempat/Tgl.lahir :...............................
..- ………….....
............................................................. Timur........................
- Pekerjaan …………………………… ...................................
- Alamat : Kp. ....................................... - Selatan .....................
RT. ..... ...RW. ...... ..................................
Desa ........................Kec.................. - Barat ........................
Kab................................................... ..................................
- KTP. .................................................... - Harga Sebesar :
Rp.............................
- Dipergunakan
Untuk ……………...
- Bangunan Ada/Tidak

-Tuan/Nyonya :....................................
Tempat/Tgl.lahir :............................... Pembeli/ 2………
2. .............................................................
Pemberi/
- Pekerjaan …………………………....
- Alamat : Kp. ....................................... Hibah
RT. ..... ...RW. ...... Pewaris/
Desa ........................Kec.................. Pemisahan
Kab................................................... Hak
- KTP. ....................................................

- Tuan/Nyonya :
......................................................
- Jabatan ..................... …………
...................................
- Tuan/Nyonya :
.....................................................
- Jabatan .................... …………
....................................

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH ( SPORADIK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Umur : ......................................................................................................................
 Pekerjaan : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
......................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/Blok/RT/RW : ......................................................................................................................
Desa/Kel : ......................................................................................................................
Kecamatan : ......................................................................................................................
Kabupaten : ......................................................................................................................
Status Tanah : Milik adat Persil Nomor .............. Kohir/C. ............ Desa ........................
Luas + ................... M2.
Digunakan untuk : ......................................................................................................................

Dengan batas batas tanah :

Utara : ...............................................................................
Timur : ...............................................................................
Selatan : ...............................................................................
Barat : ...............................................................................
...............................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari .......................................sejak tahun ………. yang sampai saat ini saya
kuasai secara terus menerus, termasuk penguasaan oleh para pemilik sebelumnya lebih dari 20 tahun dan tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa.

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk
mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata ini tidak benar saya bersedia dituntut baik secara
perdata maupun pidana dihadapan pihak pihak yang berwenang
Menyaksikan atas kebenaran pernyataan tersebut

1.Nama : ..................................................................
Umur : .......................................................Tahun
Alamat : ..................................................................
..................................................................
2. Nama : ..................................................................
Umur : ..........................................................Tahun
Alamat : ..................................................................
..................................................................

..........................., ...................................
Saksi-saksi : Yang membuat pernyataan

1. ..................................... ( ............................... )

2. ..................................... ( ............................... )
______________________

Mengetahui
Kepala Desa ............................

__________________

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

Nomor : 594.4/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................................
Umur : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : Kp. ................................ RT. ........ RW...........Desa....................................
.........................................................................................................................
Dengan ini, ini saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya benar benar memiliki Tanah
darat/Sawah Girik No..........Persil No..................Luas + .............M2.
Blok/Kampung ............................ Desa ..........................Kecamatan.......................................
Kabupaten Bandung Barat. Buku atau Akta Tanah tersebut berbatasan dengan :

Utara : ......................................................................
Timur :......................................................................
Selatan :......................................................................
Barat :......................................................................
Perlu saya jelaskan disini tentang setatus tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tidak dalam sengketa baik dalam haknya maupun batas batasnya.
2. Belum pernah dijualbelikan kepada orang lain.
3. Tidak sedang dijaminkan kepada Bank pemerintah maupun swasta.
4. Belum pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga
5. Belum pernah dikeluarkan sertifikat.
6. pajak Bumi dan Bangunan ( PBB ) tahun berjalan dan tahun-tahun sebelumnya telah dibayar
lunas.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat baik jasmani
maupun rohani dan tidak sedang dalam keadaan tekanan ataupun bujukan dari siapapun juga serta
bersedia dituntut berdasarkan hukum yang berlaku apabila tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini saya tanda tangani, saksi-saksi yang saya perkenalkan seperti
tercantum di bawah ini.

SAKSI- SAKSI : Cipongkor, ................................

1. Ketua RT ......... Yang menyatakan

__________________
___________________

2. Ketua RW. ........

_________________

Mengetahui
Nomor :594.4/ / /
Kepala Desa ............................

____________________

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN PENANDATANGANANN AKTA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................................
Umur : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : Kp. ................................ RT. ........ RW........... Desa.....................................
.........................................................................................................................
Pada hari ini ............................................ Tanggal ................................. Tahun ..................................
Saya menyatakan bahwa :
1. Saya bertanggung jawab penuh dalam pelakanaan penandatanganan di atas Akta Jual
Beli/Hibah/Waris, terdapat pemilik/penjual/penghibah/pewaris, juga terhadap pembeli/penerima
hibah.
2. Penjual/pemberi hibah/pewaris atas nama ............................... tercatat dalam Buku C
No. ................... Persil No. ..................... Luas .............. M2.
3. Pembeli/penerima Hibah/Ahli Waris Atas nama : ....................................... RT......... RW. ........
Desa/Kel ..................... Kecamatan ........................ Kabupaten bandung Barat, Apabila
dikemudian hari ada gugatan atau tuntutan dari pihak manapun, bertanggung jawab sepenuhnya
dan tidak akan melibatkan orang lain dalam jual beli/hibah/waris ini karena saya tahu benar
permasalahannya.
4. Saya bertanggung jawab tidak akan melibatkan pihak lain seandainya ada pemaksaan karena
unsur paksaan dalam penandatanganan/cap jempol di atas yang menimbulkan permasalahan
atau sengketa.
Demikian surat pertanggung jawaban penandatanganan Akta ini saya buat dengan sebenarnya
dalam keadaan sehat baik jasmani maupun rohani dan tidak dalam keadaan sedang ada tekanan
dari pihak manapun juga apabila ada sesuatu hal akibat penandatanganan akta ini saya bersedia
diajukan ke muka Pengadilan.

SAKSI- SAKSI : Cipongkor, ................................

1. Ketua RT ........... Yang menyatakan

___________________ _________________

2. Ketua RW. ..........

____________________

Mengetahui
Nomor :594.4/ / /
Kepala Desa ....... ............

______________________

BERITA ACARA PENINJAUAN LOKASI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, masing masing bernama :

1. ............................................................adalah Ketua RT. .......................................
 2. ...........................................................adalah Ketua RW. ......................................
Pada hari ini …………………….…….Tanggal ………….…………………Telah mengadakan
peninjauan Lokasi Tanah yang akan dijual belikan/dihibahkan/dibagiwariskan yang tercatat dalam
Girik RT. ......RW.......Desa ...................Kecamatan ..........................Kabupaten Bandung Barat.
Luas Tanah yang dijualbelikan/dihibahkan/diwariskan ..............Meter Persegi.
Dengan batas batas sebagai berikut :
Utara : ...........................................................................
Timur :...........................................................................
Selatan :...........................................................................
Barat :...........................................................................
Di atas tanah tersebut terdiri dari Tanah kosong berupa Darat dan untuk
digunakansebagai : ………………...…………………………………..
Keadaan status tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tidak dalam sengketa baik dalam haknya maupun batas-batasnya.
2. Belum pernah dijualbelikan kepada orang lain.
3. Tidak sedang dijaminkan kepada bank Pemerintah maupun Swasta.
4. Belum pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga.
5. Belum pernah dikeluarkan sertifikat.
6. Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB ) tahun berjalan dan tahun-tahun sebelum
dibayar lunas.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, berdasarkan bukti-bukti yang ada.

Cipongkor, …………………….
Ketua RW. ........... Ketua RT..........

_______________________ _____________________

Mengetahui
Kepala Desa .............................

______________________

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Nomor :594.4/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................
Alamat : Kp. ................................ RT. ........ RW........... Desa......................................
.............................................................................................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya benar benar memiliki Tanah
Darat/Sawah yang terletak di Kampung/Blok ………..……… Desa ...................................................
Tanah tersebut berasal dari hasil pembelian/Hibah/Waris.
Tgl/Bulan/Tahun .................................................. dari .....................................................................
Pada waktu dibuatnya surat pernyataan ini tanah tersebut dalam keadaan :

1. Tidak dalam sengketa baik dalam haknya maupun batas batasnya.

2. Belum pernah dijualbelikan kepada orang lain.
3. Tidak sedang dijaminkan kepada Bank pemerintah maupun swasta.
4. Belum pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga
5. Belum pernah dikeluarkan sertifikat.
6. pajak Bumi dan Bangunan ( PBB ) tahun berjalan dan tahun-tahun sebelumnya telah dibayar
lunas.

Apabila surat pernyataan ini tidak benar atau dipalsukan, saya bersedia dituntut di
Pengadilan berdasarkan Hukum yang berlaku.

SAKSI- SAKSI : Cipongkor, ................................

1. Ketua RT ............. Yang menyatakan

_____________________ ___________________

2. Ketua RW. ............

____________________

Mengetahui
Nomor :594.4/ / /
Kepala Desa ........................

________________________

SURAT PERNYATAAN
Pasal 99 Berdasarkan Peraturan Menteri Negara Agraria
Kepala Badan pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................................................
 Umur : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................

Menerangkan dengan ini, bahwa penandatanganan dengan secara sah telah menerima
peralihan ha katas tanah dari :
Nama Lengkap :..................................................................................................
Tempat/Tgl.lahir/Umur :..................................................................................................
Pekerjaan :..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
..................................................................................................
Atas sebidang/sebagian tanah …………………...............…………………...............
Nomor :................................……………Luas :.........................................................................M2.
( ....................................................................................................).
Yang terletak di Kotamadya/Kabupaten : Bandung Barat
Kecamatan : ......................................................................................
Desa/K elurahan :
......................................................................................
Berdasarkan Akta ………………….Nomor : ………………………Tanggal……………………….
Yang dibuat dihadapan
Selanjutnya penandatanganan menerangkan bahwa karena penerimaan peralihan hak atas
tanah tersebut di atas segala akibat hokum tersebut di bawah ini telah diterangkan dengan jelas oleh
pejabat Pembuat Akta Tanah tersebut di atas, oleh karena itu penandatanganan dengan ini
menyatakan :
a. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah yang
melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan Peraturan perundang
undangan yang berlaku.
b. Bahwa saya dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas tanah absentee (
guntai ) menurut ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku.
c. Bahwa saya m,enyadari bahwa apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atau tanah absentee tersebut menjadi obyek
landreform.
d. Bahwa saya bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan sebagaimana
dimaksud pada huruf a dan b tidak benar.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenarnya.

Yang menyatakan

Materai 6000

__________________

SURAT KUASA
PENGHADAP PENJABAT PEMBUAT AKTA TANAH SEMENTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami masing-masing :

 Nama : .........................................................................................................................
Umur : .........................................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................................
Alamat : Kp. ................................ RT. ........ RW........... Desa.....................................
................................................................................................................
II. PEMBELI/PENERIMA HIBAH
Nama Lengkap : .............................................................................................................
Tempat/Tgl.lahir/Umur :.............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : Kp. ............................... RT. ........ RW..........Desa...........................
Kecamatan ........................... Kabupaten ..........................................

Poin I dan II disebut selaku “ Pemberi kuasa “

Dengan ini kami memberi kuasa kepada :
Nama : .............................................................................................................
Umur/Tanggal Lahir : .............................................................................................................
Pekerjaan : .............................................................................................................
Alamat : Kp. ............................... RT. ........ RW..........Desa...........................
Desa ............................Kecamatan................................Kabupaten
.............................................................................................................

Untuk menghadap PPAT sementara wilayahKecamatan Cipongkor dalam rangka

mengurus/menyelesaikan administrasi pembuatan Akta Peralihan Hak milik atas Tanah/Bangunan
dalam bentuk hukum Jual Beli/Hibah dengan objek berupa Darat/Sawah Kohir
Nomor :...........Persil.......Kelas. ........Luas +...............M2.
Blok :.....................Desa....................KecamatanCipongkor Kabupaten Bandung Harga/NJOP Rp.
…………....…………dengan batas batas :

Utara : ..................................................................................
Timur :..................................................................................
Selatan :..................................................................................
Barat :..................................................................................

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat lahir dan
Bathin dengan tidak ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak lain serta kepada yang berwajib
agar menjadi maklum.

PENERIMA KUASA ………………………………………........

Kepala Desa ...........................
PEMBERI KUASA
1. .................................( ……………………. )

materai

_________________________ 2. ..................................( ……………………. )

DOKUMEN LAMPIRAN
1. POTOKOPI KTP DAN KK PENJUAL
2. POTO KOPI KTP PERSETUJUAN PENJUAL ( Suami,Istri,Anak Kandung,Adik
Kandung,Kakak Kandung )
3. POTOKOPI KTP DAN KK PEMBELI
4. POTOKOPI LITTER C
5. SPPT
6. BUKTI TRANSAKSI AWAL
7. POTO KOPI KTP SAKSI-SAKSI
8. MATERAI 6000 ( 1 BUAH )

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAHSEMENTARA

( PPATS )
DEDI ROHENDI,SP.MSi
KECAMATAN CIPONGKOR
SK. KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONALNOMOR 190/kep-32.10/IX/2017
 Tanggal 22 SEPTEMBER 2017
Jalan Raya PLTA Saguling No 01 Kecamatan Cipongkor Kabupaten Bandung Barat,Tlp /Fax ;(022) 61502929

Nomor : 594/ /PPAT Cipongkor,30 September 2021

Sifat : Penting Kepada :
Derajat : Biasa Yth. Pimpinan Bank Rakyat Indonesia
Lampiran : …………………
Perihal : Pemberitahuan di
TEMPAT

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor : 24 Tahun 1997 Tentang

Pendaftaran Tanah dan Menteri Negara Agraria/Kepala BPN Nomor : 03 Tahun
1997, maka dengan ini kami beritahukan bahwa Akta asli Jual Beli Nomor, 30
/2010 milik saudara : Dedi Supriadi yang terletak di Blok : Cibungur Nomor
Persil : 114 .D.II,Nomor Kohir 112, .Luas 100M2. telahdi sampaikandan tercatat di
kantor Pertanahan Kabupaten Bandung barat,
Demikian saya sampaikan data - data tersebut di atas untuk di ketahui oleh pihak
yang berekepentingan untuk di jadikan bahan selanjutnya.

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

SEMENTARA
WILAYAH KECAMATAN CIPONGKOR

DEDI ROHENDI,SP.MSI

SURAT PERNYATAAN
NOMOR : ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ----------------------------------------------------------------------
Nik : ----------------------------------------------------------------------
Selaku Pihak Penjual
Nama : ----------------------------------------------------------------------
Nik : ----------------------------------------------------------------------
Selaku Pihak Pembeli
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sebagai dasar pengajuan laporan pajak BPHTB atas nama sebagaimana tertulis selaku Pihak
Pembeli NOP. ………………………………………………………. Merupakan kewajiban
dari peristiwa Jual Beli yang terjadi dengan bukti pendukung sebagaimana terlampir.
2. Nilai Perolehan Objek Pajak yang dilaporkan adalah Benarsesuai denganperistiwa jual beli
yang terjadi antara masing- masing pihak
3. Apabila didalam pemeriksaan lebih lanjut terdapat ketidaksesuaian nilai perolehan ( Nilai
Transaksi terlalu rendah dan tidak wajar ) yang dikarenakan diantaranya oleh ;
a. Penyesuiaian ( Kenaikan Kelas ) NJOP yang berlaku pada tahun berjalan;
b. Penelitian Nilai pasar pada lokasi sekitar objek pajak yang diperjualbelikan;
c. Penemuan bukti verifikasi lapangan.

Maka kami bersedia untuk mempertanggungjawabkan dengan membayarkan sisa atau kekurangan
pembayaran Pajak BPHTB sesuai dengan nilai perolehan menurut perhitungan dari Bidang Pajak
Daerah II,Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Bandung Barat.

4. Dalam hal terkait pemeriksaan dari Aparat Penegak Hukum mengenai pelaporan Nilai
Perolehan pajak BPHTB maka kami bersedia hadir apabila dilakukan pemanggilan untuk
memberikan keterangan sebenarnya.
5. Segala keterangan yang disampaikan adalah semata –mata untuk kepentingan pelayanan
pembayaran pajak BPHTB di bidang Pajak Daerah II,Badan Pengelolaan Keuangan Daerah
Kabupaten Bandung Barat.dan jika terjadi permasalahan yang berkaitan dengan kewajiban
Nilai Perolehan Objek Pajak yang dilaporkan atau permasalahan lain, maka tidak akan
melibatkan Pihak BPKD Kabupaten Bandung Barat Cq.Bidang Pajak Daerah II ( secara
Instansi maupunPersonal petugas dan Pejabat yang bersangkutan).

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.

Cipongkor, ………........................2017

Pembeli Penjual

Materai
10.000
……………………………… …………………………………..

Mengetahui PPAT/S

YAYAT RUHYAT, S.Ip.,MSI

DOKUMEN LAMPIRAN
1. POTOKOPI KTP PENJUAL
2. POTOKOPI KK PENJUAL
3. POTO KOPI KTP PERSETUJUAN PENJUAL
4. POTOKOPI KTP PEMBELI
 5. POTOKOPI KK PEMBELI
6. POTOKOPI LITTER C
7. SPPT
8. BUKTI TRANSAKSI AWAL
9. SURAT PERNYATAAN
10. WARKAH
11. POTOKOPI PARA SAKSI
12. BUKTI PEMBAYARAN PBB 10 TAHUN LALU

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................
Alamat : Kp. ................................ RT. ........ RW........... Desa......................................
Kabupaten .....................................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

Memberi Kuasa Kepada :

Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................
Alamat : Kp. ................................ RT. ........ RW........... Desa......................................
Kabupaten ........................................................................................................

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KE I (SATU) Memberi kuasa kepada PIHAK KE II (DUA) untuk mengambil Akta
Jual Beli / Hibah. Nomor : ............................................. dengan Nomor Persil ...........
Blok .......................................................... Kohir No ........................Luas ......................... M2
untuk di sertifikatkan ke Badan Pertanahan Nasional (BPN) di Kabupaten Bandung Barat.

Demikian surat kusa ini kami buat untuk dijadikan bahan selanjutnya.

Cipongkor, .................................. 2020

Yang diberi Kuasa Yang memberi Kuasa

PIHAK KE II (Dua) PIHAK KE I (Satu)

.......................................... .................................................

SURAT KETERANGAN PENGAMBILAN AKTA TANAH SALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................................................
Umur : ...........................................................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................................................
Alamat : Kp. ................................ RT. ........ RW...........
Desa ...................................................................
Kabupaten ............................................................

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa saya mengambil Akta Tanah yang asli Nomor : ..................

Nomor Persil : ................. Blok, .......................................... No C ................Luas ....................... M2

untuk ke BPN Kab. Bandung Barat atas nama diri sendiri untuk diajukan Sertifikat ke kantor Badan

Pertanahan Nasional Kabupaten Bandung Barat.

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dijadikan bahan seperlunya dan kami

ucapkan terimakasih.

Cipongkor, ........................................... 2020

Yang mengambil/ Bertanggungjawab

..............................................