SURAT KETERANGAN AKHLI WARIS

(Berdasarkan Peraturan Menteri Negara Agraria/Kepala BPN No. 3/1997 Pasal 111)

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami para akhli waris dari Almarhum NANA SUKARNA dan Almarhumah
POPON SUPRIATI dengan ini menyatakan :

1. Bahwa Almarhum NANA SUKARNA dan Almarhumah POPON SUPRIATI Telah meninggal dunia
pada tahun 2021 dan tahun 2022 di Kampung Indragiri Hulu Kabupaten Indragiri Hulu Barat Provinsi Riau
dengan ini meninggalkan akhli waris sebagai berikut :

No Nama Umur Hubungan Alamat

Keluarga
1 DADANG HAMDANI 58 Anak Kp. Cihideung Gudang Rt 02 Rw 02

2 MAMAN SUTARYA 52 Anak Dusun 1 KR Tajug Rt 02 Rw 01

3 AGUS PONIMAN 40 Anak Jl. Lintas Timur P.Riba Beulilas Rt 03 Rw 07

2. Bahwa Almarhum/Almarhumah mempunyai sebidang tanah yang terletak di Blok Jl. Desa/Blok Legok Pojok
Desa Cikahuripan Kecamatan Lembang Kabupaten Bandung Barat, sebagai tercatat dalam sertifikat hak Milik
Tercatat atas nama NANA SUKARNA
3. Bahwa sejak saat di tanda tangan surat keterangan ini, kami para akhli waris sepakat atas bidang tanah tersebut
menjadi hak milik Akhli Waris, kami sebagai para akhli waris setuju dan bertanggung jawab atas segala sesuatu
yang berkenaan dengan bidang tanah tersebut, menjadi milik …………………………………………….

Demikian surat keterangan ini, kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya, dan
apabila keterangan ini tidak benar, maka kami bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

1 DADANG HAMDANI .................................

2 MAMAN SUTARYA .................................

3 AGUS PONIMAN …………………….

SAKSI-SAKSI :

Nama : ...................................... Nama : ......................................

Umur : .............. tahun Umur : .............. tahun
Alamat : ...................................... Alamat : ......................................
Tanda Tangan Tanda Tangan

...................................... ......................................

Mengetahui :
SKAW yang bersangkutan

Ketua Rw 04 Ketua Rt 05
Desa Gudangkahuripan Desa Gudangkahuripan
Kecamatan Lembang Kecamatan Lembang
Kabupaten Bandung Barat Kabupaten Bandung Barat
Register ................................ Register ................................
Tanggal ................................. Tanggal .................................

(AGUS RUSMANA) (IWAN HERMAWAN)

Mengetahui :

Camat Kecamatan Kepala Desa Cikahuripan

Lembang ..............................................
Reg No : .............................................. Reg No : ..............................................
Tgl : .............................................. Tgl :

OMAN HARYANTO
..........................................