Form 4

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH (SP2FBT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................................................................
Umur : ...............................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................................
Nomor KTP : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Dengan ini menyataka bahwa saya dengan itikad baik telah meguasai sebidang tanah yang
terletak di :

Nomor Urut Bidang : ...................................................................................................

Jalan : ...................................................................................................
RT/RW : ...................................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................................................................
Kab/Kota : ...................................................................................................
Setatus Tanah : ...................................................................................................
Dipergunakan Untuk : ...................................................................................................

Batas-batas tanah
Sebelah Utara : ......................................................................................................
Sebelah Timur : ......................................................................................................
Sebelah Selatan : ......................................................................................................
Sebelah Barat : ......................................................................................................

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari ........................................... sejak

tahun .............................. yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak
dijadikan/menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dan di atas bidang
tanah ini dimanfaatkan untuk ...................................................................................
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.Apabila ternyata pernyataan ini tidak
benar saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak berwenang.
Dengan saksi oleh :

1. Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
 2. Nama : ........................................................................................................
Umur : ........................................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................

Lokasi Tanah Yang dikuasai Berbatasan :

Sebelah Utara : .......................................................................................................
Sebelah Timur : ........................................................................................................
Sebelah Selatan : ........................................................................................................
Sebelah Barat : ........................................................................................................

Gemawang ,.................... 2018

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Saksi 1 ...........................................
(.......................................) (Materai Rp 6000)

Saksi 2 ...........................................
(.......................................) ............................................

Mengetahui :
Kepala Desa Gemawang

( HARDI )
 PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM
KECAMATAN RAMBANG DANGKU
DESA GEMAWANG
ALAMAT: Jalan Pertamina Arah Suban Jeriji 31172

FORMULIR PERMOHONAN
INVENTARISASI DAN VERIFIKASI PENGUASAAN TANAH DALAM
KAWASAN HUTAN

Nama : HARDI
Jabatan : Kepala Desa Gemawang
Alamat : Dusun II Desa Gemawang
Nomor Identitas (ID) : .....................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan inventarisasi dan verifikasi Penguasaan Tanah dalam
Kawasan Hutan di Desa Gemawang , Kecamatan Rambang Dangku, Kabupaten Muara
Enim, Provinsi Sumatera Selatan Sebagai Berikut :

1. Luas Tanah yang dimohon : .................................M2 (perkiraan)

2. Jumlah Bidang : .................................Bidang
3. Jumlah Pemohon : ..................................Orang

Sebagai kelengkapan Permohonan Bersama ini kami lampirkan :

a. Rekapitulasi daftar pemohon;
b. Seketa kolektif tanah secara sederhana yang menggambarkan perkiraan posisi
tanah yang dimohon dan ditanda tangani kepala Desa/Lurah atau sebutan lain yang
disamakan dengan itu;
c. Foto copy identitas pemohon (KTP atau keterangan domisili ) masing- masing;
d. Alas hak/surat keterangan riwayat tanah/surat pemberitahuan pajak terhutang (bagi
yang memiliki);
e. Surat pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (SP2FBT); dan
f. Pakta Integritas Kepala Desa/Lurah atau seutan lain yang disampaikan dengan itu.

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran
persyaratan yang dilampirkan di atas.

Gemawang, ............................ 2018

Kepala Desa Gemawang
Kecamatan Rambang Dangku

( HARDI )

PEMERINTAH KABUPATEN MUARA ENIM

KECAMATAN RAMBANG DANGKU
 DESA GEMAWANG
ALAMAT: Jalan Pertamina Arah Suban Jeriji 31172

PAKTA INTERGRITASI
KEPALA DESA GEMAWANG

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HARDI
Umur : ........................................................................................................
Nomor KTP : ........................................................................................................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : Dusun II Desa Gemawang

Dalam rangka proses pemohonan inventarisasi dan verifikasi penguasa tanah dalam
kawasan hutan di Desa/Kelurahan.............................................................................,
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Suap/Korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN)
2. Semua data dan persyaratan yang disampaikan terkait permohonan inventarisasi
dan verifikasi penguasaan Tanah dalam kawasan hutan benar sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
3. Bila saya melanggar hal-hal tersebut diatas, saya siap menerima sanksi sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian Pakta integritas ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun juga untuk dipegunakan sebagaimana mestinya.

.............................,................................
..
Lurah/Kepala
Desa................................
Kecamatan ...........................................

( Materai dan Cap Desa/Kel )

( ...........................................................
.. )

Form 3
 Keterangan
Jenis Riwayat
N Nomor Urut Nama (Luas ,Bukti
Penggunaan Penguasaan
O Bidang Subyek Penggunaan
Tanah Tanah
tanah,dll )
01
Form 3

Keterangan
Nomor Riwayat
Jenis Penggunaan Nama (Luas ,Bukti
NO Urut Penguasaan
Tanah Subyek Penggunaan
Bidang Tanah
tanah,dll )
01 01 Bangunan rumah Tanah adat Hendri Kusron 400 M2
02 02 Bangunan rumah Tanah adat Hartom Dalius 300 M2
03 03 Bangunan rumah Tanah adat Edi Birhab 300 M2
04 04 Bangunan rumah Tanah adat Heldinyah 450 M
05 05 Bangunan rumah Tanah Waris Hendri Kusron 800 M2
06 06 Bangunan rumah Tanah adat Adi Kusno 1.200 M2
07 07 Bangunan rumah Tanah adat Aiz Zamril 300 M2
08 08 Bangunan rumah Tanah adat M. Lukman 650 M
09 09 Bangunan rumah Tanah Pembelian Safriadi 300 M2
10 10 Bangunan rumah Tanah Pembelian Darwansyah 300 M2
11 11 Bangunan rumah Tanah Pembelian Edi Meriansyah 300 M2
12 12 Bangunan rumah Tanah Adat Hanius litron 300 M
13 13 Bangunan rumah Tanah adat Wanhar 300 M2
14 14 Bangunan rumah Tanah Waris Ardijono 300 M2
15 15 Bangunan rumah Tanah adat Andi Saputra 1.040 M2
16 16 Bangunan rumah Tanah adat Al badri 300 M
17 17 Bangunan rumah Tanah adat Jupri 300 M2
18 18 Bangunan rumah Tanah adat Harmojo 600 M2
19 19 Bangunan rumah Tanah adat Sarimin 450 M2
20 20 Bangunan rumah Tanah adat Arjoni 300 M
21 21 Bangunan rumah Tanah Waris Edi Robes 2.125 M2
22 22 Bangunan rumah Tanah adat Amri Dani 1.040 M2
23 23 Bangunan rumah Tanah adat Amsarno 300 M2
24 24 Bangunan rumah Tanah adat Darmo Alam 962.5 M
25 25 Bangunan rumah Tanah adat Al Fikri 300 M2
26 26 Bangunan rumah Tanah adat Perliansyah 330 M2
27 27 Bangunan rumah Tanah adat Habbib Brohim 10.000 M2
28 28 Bangunan rumah Tanah adat Darmawan 300 M
29 29 Bangunan rumah Tanah adat Riko .A. Parensa 300 M2
30 30 Bangunan rumah Tanah adat Nudi Yansyah.A 300 M2
31 31 Bangunan rumah Tanah adat Ali Akbar 300 M2
32 32 Bangunan rumah Tanah adat Al Ikhsan 300 M
Form 3

Keterangan
Nomor Riwayat
Jenis Penggunaan Nama (Luas ,Bukti
NO Urut Penguasaan
Tanah Subyek Penggunaan
Bidang Tanah
tanah,dll )
34 34 Bangunan rumah Tanah adat Halba Aryanto 300 M2
35 35 Bangunan rumah Tanah Waris Aryadi 1.267,5 M2
36 36 Bangunan rumah Tanah adat Joni Irawan 300 M2
37 37 Bangunan rumah Tanah Pembelian Panhar 300 M2
38 38 Bangunan rumah Tanah Waris Debi Erwin 700 M2
39 39 Bangunan rumah Tanah adat Habbib Brohim 300 M2
40 40 Bangunan rumah Tanah adat Saldi Eryanto 700 M2
41 41 Bangunan rumah Tanah Pembelian M. Darson 450 M
42 42 Bangunan rumah Tanah Adat Barlisi 300 M2
43 43 Bangunan rumah Tanah Waris Hartom Dalius 1.700 M2
44 44 Bangunan rumah Tanah Pembelian Agustaman 300 M2
45 45 Bangunan rumah Tanah Pembelian Jepi Erwansyah 432 M
46 46 Bangunan rumah Tanah Pembelian Demi Harja 390 M2
47 47 Bangunan rumah Tanah Pembelian Riki rikardo 375 M2
48 48 Bangunan rumah Tanah Pembelian Jojon Arisal 352.5 M2
49 49 Bangunan rumah Tanah Pembelian Salamudin 460 M
50 50 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Urubi 680 M2
51 51 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Edi meriansa 288 M2
52 52 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Hardi Mikus 1.179,75 M2
53 53 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Delvi Hamdani 397,5 M
54 54 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Herman Soleh 495 M2
55 55 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Wahid Udin 286 M2
56 56 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Melani 352 M2
57 57 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Amri Dani 300 M
58 58 Bangunan rumah Tanah adat Yusiko Adi. S 1.250 M2
59 59 Bangunan rumah Tanah adat Dodi Nopalia 1.440 M2
60 60 Bangunan rumah Tanah adat Martenes 1012,5 M2
61 61 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Andi Saputra 630 M
62 62 Bangunan rumah Tanah adat Rano Rumansyah 300 M2
63 63 Bangunan rumah Tanah adat Edri Subiarso 2.400 M2
64 64 Bangunan rumah Tanah adat Budianto 1.665 M2
65 65 Bangunan rumah Tanah adat Erdendi Suprano 450 M
66 66 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Aiz Zamril 435 M2
67 67 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Asnodi 478,5 M2
68 68 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Al Bejo 430 M
69 69 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Jeni Sapron 800 M2
70 70 Bangunan rumah Tanah Jual Beli M. Dawam 625 M2
71 71 Bangunan rumah Tanah adat Wanhar 600 M2
72 72 Bangunan rumah Tanah adat Harjanto Iman 300 M
73 73 Bangunan rumah Tanah adat Pirdaus 300 M2
74 74 Bangunan rumah Tanah Adat Rohimin 2.200 M2
75 75 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Usman 345 M2
76 76 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Andi Herman 300 M2
Form 3
 Keterangan
Nomor Riwayat
Jenis Penggunaan Nama (Luas ,Bukti
NO Urut Penguasaan
Tanah Subyek Penggunaan
Bidang Tanah
tanah,dll )
77 77 Bangunan rumah Tanah Waris Ariyanto 1.200 M2
78 78 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Panhar 462 M2
79 79 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Nopri Yadi 200 M2
80 80 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Dinhar 654 M2
81 81 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Yansah 300 M2
82 82 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Zulfikri 300 M2
83 83 Bangunan rumah Tanah adat Yulhaidirman 300 M2
84 84 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Ari Wibowo 473,5 M
85 85 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Nanang Sutrisno 300 M2
86 86 Bangunan rumah Tanah Adat Yusaki 300 M2
87 87 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Amin Ro’up 375 M2
88 88 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Redi Al Kisam 367,5 M
89 89 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Joko Susanto 300 M2
90 90 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Yulhaidirman 450 M2
91 91 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Deli 300 M2
92 92 Bangunan rumah Tanah Adat Tullahmi 300 M
93 93 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Saiful Anwar 300 M2
94 94 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Ali Gusti 300 M2
95 95 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Aan soy 400 M2
96 96 Bangunan rumah Tanah Adat Abdullah 300 M
97 97 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Agus Ardianto 375 M2
98 98 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Heri 300 M2
99 99 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Matugi 1.200 M2
100 100 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Pirhani 600 M
101 101 Bangunan rumah Tanah Jual Beli Hamson 300 M2