KECAMATAN.....................................
KANTOR KEPALA DESA ........................................
Alamat : .............................................................
Website : ..........................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ........................ Kecamatan Gununghalu
Kabupaten Bandung Barat , menerangkan bahwa :
Nama : ..............
Tempat Tanggal Lahir : ..................
Agama : ..............
Status Perkawinan : ....................
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : Kp. ........... RT ......... RW ............ Desa ........................
Kecamatan .............. Kab. ...................
NIK : .........................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa orang tersebut diatas beserta Keluarganya benar-
benar warga masyarakat Desa ........................ dan tergolong keluarga tidak mampu dengan
Nomor Kartu Keluarga ...................................
Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat, untuk dapat dipergunakan
seperlunya. Atas segala perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
...................., 07 Desember 2022
Reg No. ............................................. A.n Kepala Desa ........................
Mengetahui : Sekdes
Kepala DP2KBPA Kec. Gununghalu
............................................ ................................
...........................................