Jakarta,

Kepada Yth,
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Selatan
JI. H. ALWI No. 99 Tanjung Barat
Jagakarsa - Jakarta Selatan
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah mi:

Nama
No. Telp
Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Dalam Hal mi bertindak untuk dan atas nama din sendiri / selaku kuasa dan:
Nama
No. Teip
Umur
Pekerjaa n
Nomor KTP
Alamat
Berdasarkan surat kuasa Nomor tanggai
dengan mi mengajukan permohonan:

1. Pengukuran 8. Pertimbangan Teknis Penatagunaan Tanah,

2. Konversi / Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
Sesuai PP.No.16 thn 2004 tentang penatagunaan tanah
9. Pemblokiran I pencabutan
10. Perubahan Wilayah
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan sertipikat
14. Pencatatan

Atas bidang Tanah hak / tanah negara:

Terletak di
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya Jakarta Selatan
Nomor Hak

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama mi kami lampirkan

I
2.
3.

Hormat Kami,

/1a-ra i
/0. C)0L 7
 SURAT - KUASA

yang bertanda tangan dibawah mi:

Nama

Alamat

KTPNo.

Selanjutnya disebut Pihak I (Kesatu)

Nama

Alamat
KTP No. . (foto copy terlampir).

Selanjutnya disebut Pihak II (Kedua)

1. Pihak I adalah pemilik sebidang tanah yang terletak di:

Jalan/No.
Rt. I Rw.
Kelurahan

Kecamatan

Status tanah

2. Pihak I dengan mi memberi kuasa kepada pihak II untuk mengurus permohonan:

a. Balik Nama f. SKPT k. Ganti Blanko

b. Roya g. Blokir 1. Penurunan Hak
c.HT h. Pengecekan
d. Peningkatan Hak i.Pendaftaran Hak atas Tanah
e. Permohonan Hak j. Pemecahan

Yang terletak di wilayah Kota Administrasi Jakarta Selatan. Kuasa mi, tennasuk menandatangam
permohonan, pengambilan dan bertanggung jawab apabila terdapat kekeliruan dikemudian han.

Demikian Surat Kuasa im dibuat dengan sebenamya.

Jakarta, 20

Pihak II Pihakl

Materai 6000