Perihal: Permohonan untuk Pengukuran atau Gambar Situasi Kepada

Yth. Kepala Kantor Pertanahan,

Kota Administrasi Jakarta Timur
Di Jakarta

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. M. SUGIHARTO, SE
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.kelurahan Kav 80 RT. 006 RW. 003 No. 12
Kelurahan. Batu Ampar Jakarta. timur
Telepon. 081932593110
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : H.M SUGIHARTO,SE
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut diatas,
atas sebidang tanah yang terletak di jalan Batu ampar RT. 004 RW. 03 Kelurahan
Kecamatan Jakarta Timur.
Tanah tersebut dikuasai oleh : Pemohon / Orang lain (coret yang tidak perlu)
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

1. ☑ Surat Kuasa dan KTP Penerima Kuasa

2. ☑ KTP Pemilik Tanah
3. ☑ Sertipikat Hak Atas Tanah (untuk Pemisahan, Penggabungan, Pengambilan Batas, Perpanjangan hak atas tanah)
4. ☐ Akta-akta Peralihan Hak
5. ☐ Pernyataan Pemasangan Tanda Batas dan Luas tanah yang dimohon
6. ☐ Keterangan Rencana Kota (Advis Planning)
7. ☐ Copy Buku C & Riwayat Tanah (apabila tanah milik adat)
8. ☐ Pernyataan tidak sengketa

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Jakarta 16 Agustus 2021

Pemohon / Kuasa Pemohon

H. M. SUGIHARTO,
( )
SE
Catatan :
1. Beri tanda ceklis pada ☐ yang dimaksud
2. Pernyataan permohonan ada di halaman belakang