Perihal: Permohonan untuk Pengukuran Kepada

Yth.Kepala
Kantor Pertanahan Kota
Yogyakarta
Di Daerah Istimewa Yogyakarta
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NUR ZAINAL LATIF

Pekerjaan :-
Alamat : PLEMBON LOR RT 008 RW 002 RT. 00 RW. 00 No.
Kelurahan Logandeng Kecamatan Playen Kabupaten GUNUNGKIDUL Provinsi Daerah
Istimewa Yogyakarta
Telepon. 087786536324
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : JOHANES BAMBANG KENDARTO
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan pelayanan dan penyelesaian sebagaimana perihal tersebut
diatas, atas sebidang tanah yang terletak di jalan RT. 29 RW. 08 Kelurahan BACIRO Kecamatan
GONDOKUSUMAN Daerah Istimewa Yogyakarta
Tanah tersebut dikuasai oleh : Pemohon / Orang lain (coret yang tidak perlu)
Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

1. ¨ Sertipikat Hak Atas Tanah *

2. ¨ Foto tanda batas/tugu/patok yang telah terpasang dengan koordinat lokasi bidang tanah
3. ¨ Fotocopy KTP / KK *
4. ¨ Fotocopy KTP / Identitas Pemilik Hak *
5. ¨ Surat Kuasa Permohonan
6. ¨ Surat Permohonan Keringanan Biaya
7. ¨ Surat Pelimpahan Pengukuran dan Pemetaan
8. ¨ Surat Permohonan Pengukuran *
9. ¨
Surat Pernyataan Pemasangan Tanda Batas Bidang Tanah dan Persetujuan Tetangga Batas di atas materai cukup

Kami menyatakan pula bahwa, bahan-bahan dan keterangan yang disampaikan tersebut di atas adalah benar dan dapat
dipertanggung jawabkan, serta tanah dimaksud tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan saya bersedia mentaati dan
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Daerah Istimewa Yogyakarta,

16 Januari 2023
Pemohon / Kuasa Pemohon

NUR ZAINAL LATIF

Catatan :
1. Beri tanda ceklis pada ¨ yang dimaksud
2. Pernyataan permohonan ada di halaman belakang