LAMPIRANI I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-18/PJ/2017 TENTANG TATA
CARA PENELITIAN BUKTI PEMENUHAN
KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK PENGHASILAN
ATAS PENGHASILAN DARI PENGALIHAN HAK ATAS
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN, DAN
PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS
TANAH DAN/ ATAU BANGUNAN BESERTA
PERUBAHANNYA

SURAT PERMOHONAN PENELITIAN BUKTI PEMENUHAN KEWAJIBAN

PENYETORAN PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN ATAU
PERUBAHAN PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS TANAH
DAN/ATAU BANGUNAN

Nomor :
Lampiran :
Hal : Penelitian Bukti Pemenuhan Kewajiban Penyetoran Pajak
Penghasilan atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah
dan/atau Bangunan atau Perubahan Perjanjian Pengikatan Jual
Beli atas Tanah dan / atau Bangunan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Berkenaan dengan Pasal 3 ayat (1) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER/PJ/2017
tentang Tata Cara Penelitian Bukti Pemenuhan Kewajiban Penyetoran Pajak
Penghasilan atas Penghasilan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan, dan
Perjanjian Pengikatan Jual Beli atas Tanah dan/atau Bangunan Beserta Perubahannya,
yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AINUR ROFIQ JAMIL

NIK/No Paspor : 3327082302870001
NPWP : 77.227.782.8-502.000
Alamat : Jl. Bungur Gang Merak Rt.002 Rw.011 Pelutan Pemalang
Telepon :

dengan ini menyampaikan Surat Setoran Pajak (SSP) atau hasil cetakan sarana
administrasi lainnya yang disamakan dengan SSP atas penghasilan dari pengalihan hak
atas tanah dan/atau bangunan atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah
dan/atau bangunan sebagai berikut :

NOP : 33.27.080.016.032.0059.0
Alamat : --
Desa/Kelurahan : Pelutan
Kecamatan : Pemalang
Kabupaten/Kota : Pemalang
untuk dilakukan penelitian.
 Bersama ini terlampir dokumen sebagai berikut:
1. SSP dan fotokopinya yang sudah tertera Nomor Transaksi Penerimaan
Negara {NTPN) dan Nomor Transaksi Bank (NTB) / Nomor Transaksi
Pos (NTP) Nomor Penerimaan Potongan . (NPP) a tau sarana administrasi
lainnya yang disamakan dengan SSP, yang telah dicantumkan Nomor
Pokok Wajib Pajak (dalam hal telah memenuhi persyaratan untuk
memiliki NPWP)";
2. surat pernyataan pengalihan hak atas tanah dan/ atau bangunan atau
perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/ atau bangunan
yang telah diisi secara lengkap dan dibubuhi meterai;
3. fotokopi seluruh faktur/bukti penjualan, bukti transfer dan/atau fotokopi bukti
penerimaan uang secara tunai yang telah ditandatangani pihak
yang mengalihkan tanah dan/atau bangunan di atas meterai 1;
4. fotokopi SPPTPBB/bukti penagihan PBB lainnya untuk tahun terakhir ':
5. fotokopi Kartu Tanda Penduduk bagi pembeli dan penjual yang berstatus
Warga Negara Indonesia;
6. fotokopi Paspor bagi pembeli dan penjual yang berstatus Warga Negara
Asing;
7. surat kuasa dan fotokopi Kartu Tanda Penduduk yang diberi kuasa untuk
menyampaikan dan/ atau mengambil dokumen 2;
8. fotokopi brosur, price list dan Perjanjian Pengikatan Jual Beli (PPJB) ;
9. surat pernyataan tidak wajib menggunakan Nomor Pajak Wajib Pajak 4;

Demikian disampaikan.

Pemalang, 01 Agustus 2019

Wajib Pajak/Kuasanya

AINUR ROFIQ JAMIL

77.227.782.8-502.000

Keterangan:
* coret yang tidak perlu;
 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER-18/PJ/2017 TENTANG TATA
CARA PENELITIAN BUKTI PEMENUHAN
KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU
BANGUNAN, DAN PERJANJIAN PENGIKATAN
JUAL BELI ATAS TANAH DAN/ATAU
BANGUNAN BESERTA PERUBAHANNYA

SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU

BANGUNAN ATAU PERUBAHAN PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELi
ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

A. Bentuk Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : AINUR ROFIQ JAMIL
Jabatan : --
NIK/No.Paspor : 3327082302870001

NPWP : 77.227.782.8-502.000
Alamat : Rt.002 Rw.005 Banjaran
Taman Pemalang
Telepon : -
Selaku pengurus dari : -
Nama Badan Usaha : -
Nomor Akta Pendirian : -
NPWP Badan Usaha : -
Alamat : -

Telepon : -
Dalam hal ini sebagai pihak yang mengalihkan tanah dan/bangunan, dan

Nama : BURHAN ISNANTO, Cs.

Jabatan : Wiraswasta
NIK/No.Paspor : 3327081801760021
NPWP :-
Alamat : Jl. Urip Sumoharjo Rt. 003 Rw.001
Pelutan Pemalang
Telepon :-
Selaku pengurus dari : -
Nama Badan Usaha :-
Nomor Akta Pendirian : -
NPWP Badan Usaha : -
Alamat :-

Telepon : -
Dalam hal ini sebagai Pihak yang menerima pengalihan tanah dan/atau bangunan.
Pada tanggal 30 Juli 2019 telah melakukan pengalihan hak atas tanah dan/
atau bangunan, melalui jual dengan keterangan tanah dan/a tau bangunan sebagai berikut:
Nomor Objek Pajak : 33.27.090.008.006-0261.0
Nomor Identifikasi Bidang : 11.34.09.08.01268
Koordinat : 186115.013, 735337.001
Alamat :
Desa/Kelurahan : Pelutan
Kecamatan : Pemalang
Kabupaten/Kota : Pemalang
Luas Tanah : 100 m2
Luas Bangunan : 52 m2
Harga (Terbilang) : Rp.150.000.000,- (seratus limapuluh juta rupiah)
Tarif PPh : 2,5 %
Jumlah PPh : Rp.3.750.000,- (tiga juta tujuh
Ratus limapuluh ribu rupiah)
Cara Pembayaran : Tunai
Nomor rekening :-
Bank :-
Nama Pemilik rekening :-
Nama Notaris/PPAT : SUPRIHATNOWO,SH,MKn.
Register Notaris/PPAT : sk notaris
NPWP Notaris/PPAT : 24.283.497.6-407.000
Denah Lokasi Objek Paiak Foto Obiek Paiak
Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya,
apabila di kemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami siap menerima segala
konsekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Pemalang, 01 Agustus 2019
Pihak yang . mengalihkan Pihak yang menerima-pengalihan

(AINUR ROFIQ JAMIL ) ( BURHAN ISNANTO, Cs. )

77.227.782.8-502.000
Mengetahui Notaris-PPAT

(SUPRIHATNOWO,SH,MKn.)
 LAMPIRANI II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER-18/PJ/2017 TENTANG TATA
CARA PENELITIAN BUKTI PEMENUHAN
KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGI-IASlLAN ATAS PENGHASILAN DARI
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ ATAU
BANGUNAN, DAN PERJANJIAN PENGIKATAN
JUAL BELi ATAS TANAH DAN/ ATAU
BANGUNAN BESERTA PERUBAHANNYA

SURAT PERNYATAAN TIDAK WAJIB MENGGUNAKAN

NOMOR POKOK WAJIB PAJAK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AINUR ROFIQ JAMIL
NIK/No.Paspor : 3327082302870001
Status : Kawin/Tidak Kawin *
Jumlah Tanggungan :
Alamat :

Telepon :

Telah menyetorkan Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah
dan/atau bangunan atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/atau
bangunan * tanpa menggunakan Nomor Pokok Wajib Pajak, karena :
o Selama tahun .2018 . memiliki penghasilan sebesar Rp. ..30.000.000,-
o Merupakan Subjek Pajak Luar Negeri. *

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 01 Agustus 2019

Yang membuat pernyataan

( AINUR ROFIQ JAMIL)

Keterangan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah sat