LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR PER-21/PJ/2019 TENTANG PERUBAHAN
(KEDUA PERATURAN DIREKTUR JENDSRAL PAJAK
NOMOR PER-18/PJ/2017 TENTANG TATA CARA
PENELITIAN BUKT1 PEMENUHAN KEWAJIBAN PENYETORAN
PAJAK PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN,
DAN PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL BELI ATAS
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN BESERTA
PERUBAHANNYA

Surat Permohonan Penelitian Bukti Pemenuhan Kewajiban Penyetoran Pajak Penghasilan Atas
Pengalihan dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan atau Perubahan Perjanjian
Pengikatan Jual Beli atas Tnah dan/atau Bangunan.

Nomor :
Lampiran :
Hal : Penelitian Bukti Pemenuhan Kewajiban
Penyetoran Pajak Penghasilan atae Penghasilan dari
Pengalihan Hak atae Tanah dan/atau Bangunan atau
Perubahan Perjanjian Pengikatan Jual Beli atas Tanah
dan/atau Bangunan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Pratama Rantauprapat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUDIMAN
NPWP/ NIK/ Paspor : 343348819124000
Alamat : Jl. Murai VII No.44 Lingkungan 3, Kelurahan Simpang
Tanjung, Kecamatan Medan Sunggal, Kota Medan
Telepon : 085200777700

dalam hal ini sebagai pihak yang mengalihkan tanah dan/atau bangunan.

dengan ini mengajukan permohonan pembuktian pemenuhan kewajiban penyetoran

pajak penghaeilan atas penghasilan dari pengalihan hak atas tanah dan/atau
bangunan atau perubahan perjanjian pengikatan jual beli atas tanah dan/atau
bangunan melalui jual beli tanpa hubungan ietimewa/jual beli dengan hubungan
istimewa/tukar menukar/cara lain**}.
Pengalihan sebagaimana dimaksud dilakukan kepada*):

a.Wa jib Pajak atas pengalihan berupa Rumah Sederhana dan Rumah Susun Sederhana;
b.Special Purpose Company atau Kontrak Investasi Kolektif;
c.Selain butir a dan b;

keterangan objek pengalihan berupa tanah dan/atau bangunan sebagaimana

terlampir.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan seeuai dengan keadaan yang sebenamya,
apabila di kemudian hari diketahui bahwa temyata data-data yang dieampaikan tidak benar
dan atau tidak sesuai dengan keadaan yang sebenamya, maka kami siap menerima segala
koneekuensi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian disampaikan.
Rantauprapat,
Wajib Pajak,

*) diisi dengan checklist {  }

**} coret yang tidak perlu
 LAMPIRAN II
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER-21/PM/ 2019 TENTANG
PSRUBAHAN KEDUA PERATURAN D1REKTUR
JENDERAL PAJAK NOMOR PER-18/PJ/2017
TENTANG TATA CARA PENELITIAN BUKTI
PEMENUHAN KEWAJIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENGHASILAN DARI
PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU
BANGUNAN, DAN PERJANJIAN PENGIKATAN JUAL
BELI ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
BESERTA PERUBAHANNYA

Identitas Objek Pengalihan )

Nomor Objek Pajak : 12.24.091.004.001-

0942.012.24.090.017.006.0246.012.24.091.004.001-0912.0 Alamat Objek : Kp. Banjar
Lorong III, Desa Tanjung PasirJl. Wonosari, Kelurahan Aek KanopaKota :
Kabupaten Labuhanbatu Utara
Luas Tanah : 191 M2
Luas bangunan : -96 M2
Nilai Pengalihan : 30.000.000,-
Cara pembayaran : tunai
Nomor Rekening :-
Nama Bank : KANTOR POS

Nama pemilik rekening :-

Identitas Pembeli
Nama
NPWP/NIK/No Paspor
Alamat
Informasi Notaris/PPAT
Nama Notaris/PPAT
Register Notaris/PPAT
NPWP Notaris/PPAT
: 1223016612880004
: FRISKA DENI SITOHANG
: 1223016612880004
: KOMP. PAMEN KODAM IV DIPONEGORO
PUDAKPAYUNG, KOTA SEMARANG
: TRESNA HARIADI,SH
: 9-XVII-PPAT-2008
: 141191353116000

Informasi Taransaksi Pengalihan Bukti Pembayaran PPH

Termin Tanggal Jumlah PPH Terutang KAP KJS NTPN/Pbk
No
Pembayaran Pembayaran
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22)
1 10-11-2020 3.750.000,-
2
 Identitas Imformasi
Bukti
Objek Identitas
Imformasi Transaksi Pengalihan Pembayaran
Pembeli Notaris/P
PPH
PAT
N
Ala
o. mat Tanggal
L L
NPWP/ Nilai Jumlah Cara No. PPH
T B
N Obje Na NIK/ Pengal Ter Pembay Pembay Pembay Reke Ba Pem Terut KA KJ NTPN/ Na NP
OP k ma No.Pa ihan min aran aran aran ning nk ilik ang P S PBK ma WP
                                       
                                         
                                         
                                         
                                       
 PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK
NOMOR PER-9 I/PM/2019 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA PERATURAN DIREKTUR
JENDERAL PAJAK NOMOR PER-18/P,J/ 2O1T
TENTANG TATA CARA PENELITIAN BUKT1
PEMENUHAN KEWnfIBAN PENYETORAN PAJAK
PENGHASILAN ATAS PENOHn8lLAN DARI
PSNGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU
BANGUNAN, DnN PERJANJIAN PENGIKATnN JUAL
BELI ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
BESERTA PERUBAHANNYA

Coatob EOzmat 8uzat Pezzzy’ataao ‘¥tda3z @s\}tb %eagguzzabaa Xozaor PObob Rzglb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIK/No Paspor 2
Status
Jumlah Tanggungan Alamat
: Kawin/Tidak Kawin *

telah menyetorkan Pajak Penghasilan atas penghasilan dari pengalihan hak

atas tanah dan/atau bangunan atau perjanjian pengikatan jual beli atas tanah
dan/atau bangunan beserta perubahannya* tanpa menggunakan Nomor Pokok
Wajib Pajak, karena:
selama tahun ...... ° memiiiici penghasilan sebesar Rp.
............................................................................................................
7.**

merupakan Subjek Pajak Luar Negeri. **

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk

digunakan sebagaimana mestinya.

................., .................. 20.....

*
Yang membuat pernyataan

Meterai 10 rb

(Nama yang membuat

pernyataan) 1

Keterangan-.
* coret yang tidak perlu
** pilih salah satu