SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

RIFA IDA HAFNI, SH , umur 45 tahun, pekerjaan Notaris, Pendidikan. Strata 1 ,

Agama Islam, beralamat di Jl. Jendral Sudirman Simpang
Empat Indrapura, Kabupaten Batu Bara, Provinsi Sumatera
Utara;
………..………..Selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA…………………...
Dengan ini mengaku dan menerangkan telah memberikan kuasa kepada:
- IRWANSYAH GULTOM, S.H - SYOFYAN HIDAYAT, SH

Advokat/Penasehat Hukum pada KANTOR HUKUM “LOEBIS – GOELTOM

DAN REKAN” berkedudukan dan berkantor di Jalan. Kapten Sumarsono Komp.
Graha Metropolitan No. 10 Helvetia- Medan. Telp. 061-80440523 baik secara
bersama-sama maupun sendiri-sendiri :

……………………………………K H U S U S……………….……………………

Untuk: Bertindak untuk dan atas kepentingan Hukum Pemberi Kuasa atas
panggilan di POLRES Resor Pematang Siantar untuk didengar dan
dimintai keterangan sebagai saksi dalam perkara Tindak Pidana
Penipuan dan atau Penggelapan yang terjadi pada hari kamis tanggal 12
Maret 2018 sekitar pukul 13.00 Wib di Jal. Sutomo No. 254/256 Kel.
Pahlawan Kec. Siantar Timur Kota Pematangsiantar, sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 378 dan atau 372 dari KUHPidana.

Dan untuk itu:

Melakukan segala usaha, perbuatan dan tindakan untuk dan atas namanya, Menghadap disemua
tempat, dan instansi-instansi Pemerintah, badan hukum swasta, perorangan dan lain-lain, Meminta,
memberi, menolak, memajukan keterangan-keterangan , dokumen-dokumen serta segala sesuatu
yang diperlukan untuk kepentingan Pemberi Kuasa, menghadap di semua tempat penyelidik/penyidik
Kepolisan RI, Kejaksaan Negeri, Kejaksaan Tinggi, Mahkamah Agung RI, Melakukan segala sesuatu
yang patut dan perlu dilakukan menurut ketentuan hukum yang berlaku, guna kepentingan Pemberi
Kuasa tanpa ada yang dikecualikan, sebagaimana yang diatur dalam UU No. 18 Tahun 2003 tentang
Advokat.;
 Medan, Agustus 2018
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

IRWANSYAH GULTOM, SH RIFA IDA HAFNI, SH

SYOFYAN HIDAYAT, SH