= SURAT IZIN KE LUAR NEGERI =

Nomor: 22.-

-Pada hari ini, hari Rabu, tanggal 10 (sepuluh)

Mei ---2017 (dua ribu tujuh belas), pukul tiga

belas Waktu –Indonesia Bagian Barat (13:00). -----

-----------------Berada dihadapan saya, TRESNA

HARIADI, Sarjana Hukum Magister Kenotariatan,

Notaris di Labuhanbatu Utara, dengan wilayah

kerja Propinsi Sumatera Utara, -------berdasarkan

Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi -- Manusia

Republik Indonesia, Tanggal 05-12-2005 (lima -

Desember dua ribu lima), nomor : C.353.HT.03.01-

Th.2005 dengan dihadiri oleh saksi -saksi yang

saya, Notaris --kenal dan yang akan disebut nama -

namanya pada akhir akta ini. ------------------- -

---------------------

1. -Tuan KARJIMIN juga bernama KARJIMIN KOLENG ,

Lahir di Kisaran, pada tanggal 15 (lima belas )

Mei 1976 - (seribu sembilan ratus tujuh puluh

enam), Warga --- Negara Indonesia,

Petani/Pekebun , bertempat tinggal di Jalan

Jenderal Sudirman, Kelurahan Aek Kanopan ,

 Kecamatan Kualuh Hulu, Kabupaten Labuhanbatu ---

-- Utara, Nomor Induk Kependudukan:

1223011505760002.-

2. -Nyonya IRENE, Sarjana Ekonomi juga bernama

IRENE KUSNADI, Lahir di Medan, pada tanggal 16

(enam ---- belas) September 1977 (seribu

sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara

Indonesia, Mengurus ----Rumah Tangga, bertempat

tinggal di Jalan Jenderal - Sudirman Aek

Kanopan, Kelurahan Aek Kanopan, ----- Kecamatan

Kualuh Hulu, Kabupaten Labuhanbatu ----- Utara,

Nomor Induk Kependudukan: 1223015609770001.-

-Para penghadap telah sa ya, Notaris kenal. -------

---

-Para penghadap menerangkan bahwa para penghadap -

--

adalah pasangan suami istri sebagaimana KUTIPAN

AKTA PERKAWINAN Nomor: 1183/2002 , tanggal 25 (dua

puluh -- lima) Nopember 2002 (dua ribu dua),

dikeluarkan oleh –Kepala Dinas Kependudukan Kota

Medan; ---------------Dari perkawinan tersebut

telah lahir seorang anak –laki-laki bernama WILSON

CHRISTIAN, Lahir di Medan, -- pada tanggal 25 (dua

puluh lima) Agustus 2002 (dua –ribu dua),

sebagaimana KUTIPAN AKTA KELAHIRAN, Nomor:

2812/2002, tanggal 09 (sembilan) Oktober 2002 (dua

--- ribu dua), dikeluarkan oleh Kepala Dinas

Kependudukan Kota Medan; -------------------------

---------------Sehubungan anak penghadap WILSON

CHRISTIAN ingin ---melakukan perjalanan ke Luar

Negeri ke Negara Eropa bersama neneknya bernama

HERAWATY, maka para -----–penghadap memberi izin

kepada : --------------- -----

-Nyonya HERAWATY, Lahir di Pematang Siantar,

pada tanggal 19 (sembilan belas) Februari 1946

-- (seribu sembilan ratus empat puluh enam),

Warga Negara Indonesia, Mengurus Rumah Tangga,

------- bertempat tinggal di Jalan Jenderal

Sudirman, -- Kelurahan Aek Kanopan, Kecamatan

Kualuh Hulu, -- Kabupaten Labuhanbatu Utara ,

Nomor Induk ------ Kependudukan:

1223015902460001. ----------------

-Untuk membawa serta mengurus segala keperluan

yang diperlukan yang menyangkut perjalan an WILSON

------ CHRISTIAN ke luar negeri ke Negara Eropa ke

Pihak --- Yang berwenang termasuk kantor imigrasi

dan pihak-pihak yang terkait lainnya. ------------

-------------

-Untuk itu Nyonya HERAWATY berhak sepenuhnya -----

- membawa WILSON CHRISTIAN ke luar negeri ke

Negara -- Eropa; ---------------------------------

-----------

-Dari segala sesuatu yang tersebut diatas, maka --

--dibuatlah; -------------------------- -----------

------------------ A K T E - I N I -------

-----Dibuat dan diresmikan di A ek Kanopan, pada

hari, --- tanggal bulan, tahun dan waktu seperti

tersebut pada awal akte ini dengan dihadiri oleh

Tuan BAMBANG HERMANTO , Lahir di Ledong Barat, pada

tanggal -------11-03-1982 (sebelas Maret seribu

sembilan ratus delapan puluh dua), Warga Negara

Indonesia, bertempat tinggal Dusun I Desa

Perkebunan Mambang Muda, Kecamatan Kualuh Hulu,

Kabupaten Labuhanbatu Utara dan Tuan AGUS ARIANTO ,

Lahir di Aek Kanopan , pada tanggal 17-08-1972

(tujuh belas Agustus seribu sembilan ratus tujuh

puluh dua), Warga Negara Indonesia, bertempat

tinggal di Jalan Mayor Siddik, Kelurahan Aek

Kanopan, Kecamatan Kualuh Hulu, Kabupaten

Labuhanbatu Utara, Keduanya Pegawai notaris

sebagai saksi-saksi. --------------------- ---

Kemudian setelah saya, Notaris bacakan dan

jelaskan isi dan maksud akta ini k epada para

penghadap dan saksi -saksi, maka akte ini ditanda

tangani dan dibubuhi cap ibu jari oleh para

penghadap, kemudian ditanda tangani oleh saksi -

saksi, dan saya, Notaris. --Dilangsungkan dengan

tanpa perubahan. -------------

-Minit akte ini telah ditanda tangani sebagaimana

mestinya. ----------------------------------------

--Dikeluarkan sebagai SALINAN yang sama bunyinya.

----

Notaris di Labuhanbatu

Utara
( TRESNA HARIADI SH. MKn )