LAMPIRAN I

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : PER-30/PJ/2009

TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN PENGECUALIAN

DARI KEWAJIBAN PEMBAYARAN ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN
HAKATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

Nomor :
Lampira
:
n
Permohonan Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari Pengalihan Hak
Perihal :
atas Tanah dan/atau Bangunan

Yth. Kepala Kantor Pelayanan Pajak

Pratama Kota Cirebon.............................
............................................................
di Jalan Evakuasi....................................

Berkenaan dengan Pasal 3 ayat (1) Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 30/PJ/2009 tentang Tata Cara
Pemberian Pengecualian dari Kewajiban Pembayaran atau Pemungutan Pajak Penghasilan atas Penghasilan dari
Pengalihan Hak Atas Tanah dan/atau Bangunan, dengan ini:
Nama Wajib Pajak : YADI SUPRIYADI
NPWP :
Kanggraksan Curug, RT.002, RW.001, Kelurahan Harjamukti,
Alamat :
Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Bebas (SKB) Pajak Penghasilan atas Penghasilan
dari Pengalihan Hak atas Tanah dan/atau Bangunan dengan data Objek Pajak sebagai berikut :
NOP : 32.74.040.001.016.0091.0
Alamat Tanah dan/atau Kampung Karya Bakti, RT.001, RW.010, Kel. Karyamulya,
:
Bangunan Kecamatan Kesambi, Kota Cirebon.

dengan alasan : Pembuatan SKB dibawah 60 Juta.

Untuk kelengkapan permohonan SKB, bersama ini kami lampirkan sebagai berikut:
1. Fc Ktp Penjual, Kk Penjual, Pbb 2016.
2. Fc Akta Jual Beli, Bphtb, Sertipikat SHM 7022/Karyamulya.
3. dst

Demikian permohonan ini kami sampaikan.

Cirebon, 4 Agustus 2016

Pemohon

YADI SUPRIYADI
 LAMPIRAN II

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK

NOMOR : PER-30/PJ/2009

TENTANG : TATA CARA PEMBERIAN PENGECUALIAN

DARI KEWAJIBAN PEMBAYARAN ATAU
PEMUNGUTAN PAJAK PENGHASILAN ATAS
PENGHASILAN DARI PENGALIHAN
HAKATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

SURAT PERNYATAAAN
BERPENGHASILAN DI BAWAH PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK DAN
JUMLAH BRUTO PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
KURANG DARI Rp. 60.000.000,00 (ENAM PULUH JUTA RUPIAH)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YADI SUPRIYADI
Kanggraksan Curug, RT.002, RW.001, Kelurahan Harjamukti,
Alamat :
Kecamatan Harjamukti, Kota Cirebon.

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. saya mempunyai penghasilan di bawah Penghasilan Tidak Kena Pajak sesuai ketentuan yang berlaku; dan
b. telah melakukan pengalihan hak atas tanah dan/atau bangunan dengan jumlah bruto pengalihan
kurang dari Rp. 60.000.000,00 (enam puluh juta rupiah) dan bukan merupakan jumlah yang dipecah-
pecah dengan data Objek Pajak sebagai berikut :

NOP : 32.74.040.001.016.0091.0
Alamat Tanah dan/atau Kampung Karya Bakti, RT.001, RW.010, Kel. Karyamulya,
:
Bangunan Kecamatan Kesambi, Kota Cirebon.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Cirebon, 4 Agustus 2016

Materai Rp. 6.000,00

YADI SUPRIYADI