2. Luas : M²
5. Status Tanah : Tanah Negara / Tanah Hak Pengelolaan / Tanah Hak Milik
8. Penggunaan Sekarang :
9. Rencana Penggunaan :
2. Mengenai Tanahnya
A. Dalam Hal Permohonan Hak Pakai dengan jangka waktu yang berasal dari Tanah Negara
1. dasar penguasaan atau alas haknya
a.
b.
c.
d.
e.
2. Daftar dan Peta perolehan tanah, apabila permohonan lebih dari 5 bidang
3. Berita Acara Penyerahan Hasil Pengadaan tanah, apabila merupakan kegiatan pengadaan tanah bagi pembangunan
untuk kepentingan umum
B. Dalam Hal Permohonan Hak Guna Bangunan yang berasal dari tanah Hak Pengelolaan berupa Perjanjian Pemanfaatan
tanah Tanggal . . . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . .
C. Dalam Hal Permohonan Hak Guna Bangunan berasal dari tanah Hak Milik berupa Akta Pemberian Hak Pakai yang
dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah
D. Peta Bidang Tanah Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Dokumen Perizinan (untuk permohonan Hak Pakai di atas tanah Negara)
a. KKPR;
b. Penetapan Lokasi tanah yang dimohon merupakan hasil kegiatan pengadaan tanah bagi pembangunan untuk
kepentingan umum;
c. Perizinan berusaha untuk pelaksaan reklamasi apabila tanah yang dimohon merupakan Tanah Reklamasi
4. Dokumen Perencanaan Peruntukan, Penggunaan dan Pemanfaatan Tanah (Untuk Permohonan HGB yang di atas Tanah
Negara atau tanah Hak Milik)
5. Sertipikat Laik Fungsi, untuk permohonan Hak Guna Bangunan yang di atasnya dibangun Satuan Rumah Susun
6. Bukti perpajakan yang berkaitan dengan tanah yang dimohon (apabila ada)
7. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah (Untuk Permohonan Hak Guna Bangunan di atas Tanah Negara)
Pemohon,
Materai 10.000,-
KETERANGAN
* pilih sesuai daata pemohon, coret yang tidak perlu
** Kelengkapan persyaratan permohonan yang berupa fotocopy, harus di legalisir oleh pejabat yang berwenang.