Perihal: Pendaftaran Penggabungan Kepada Yth:

Bpk. Kepala Kantor Pertanahan

Kotamadya Jakarta Timur
Jl. Dr. Sumarno, Pulogebang
Di Jakarta
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : H. M. SUGIHARTO, SE
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl.kelurahan Kav 80 No.12 Rt.006 Rw. 003 Batu Ampar Kramat jati Jakarta timur
No. Telp. / HP. : 081932593110

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari *)
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Telp. / HP. :

Berdasarkan surat kuasa tgl. : Nomor:

Dengan ini mengajukan permohonan Pendaftaran Pemisahan, Penggabungan, Ganti Blanko, Penurunan Hak / Hak Milik /
Hak Guna Bangunan / Hak Pakai No. 3552,3551,3627,3626 / Batu ampar menjadi 1
( Satu ) bidang, luas sesuai Surat Ukur terlampir Untuk keperluan :
Atas tanah yang terletak di Jalan Batu ampar
RT. 004 RW. 03 No. Kelurahan Batu ampar
Kecamatan kramat jati Kota Administrasi Jakarta Timur.

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini dilampirkan :

1. Asli Sertipikat HM / HGB / HP No. 3552,3551,3627,3626 / Batu ampar
2. Surat Pernyataan Pemisahan dan Penggabungan tgl :
3. Surat Ukur / Gambar Situasi No : tgl :
4. Foto Copy KTP No. :
5. Foto Copy Akta Jual Beli No. : tgl :

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan mohon penyelesaian lebih lanjut.
Jakarta 16 Agustus 2021
Pemohon

Materai Rp.10.000

H. M. SUGIHARTO,
( )
SE