KOP SKPD

Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Kota Administrasi Jakarta Timur
di
Jakarta

Perihal : Permohonan Pengukuran

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Komarunisa , MGz

Umur :................
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil / Kepala Pusat Kesehatan Masyarakat Kecamatan Pasar Rebo
- Jaktim
NIK :................
Alamat :................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dengan ini mengajukan
permohonan :

1. Pengukuran. 8. Pemecahan.
2. Konversi/pendaftaran Hak. 9. Pendaftaran Hak Tanggungan.
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun. 10. Roya Atas Hak Tanggungan.
4. Pendaftaran Tanah Wakaf. 11. Penerbitan Hak Pengganti.
5. Pendaftaran Peralihan Hak. 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah.
6. Pendaftaran Pemindahan Hak. 13. Pengecekan Sertifikat.
7. Pendaftaran Perubahan Hak. 14. Pencatatan . . . . . . . . . .

Atas bidang tanah :

Terletak di : Jl.Kalisari RT.10/RW.01 No.1 Kelurahan Pekayon Kecamatan Pasar Rebo Jakarta
Timur
Kelurahan : Pekayon
Kecamatan : Pasar Rebo
Kota Administrasi : Jakarta Timur
Nomor Hak :
Luas : 3000

Untuk melengkapi permohonan dimaksud bersama ini kami lampirkan :

1. Alas Hak (girik, kekitir, zegel lama, sertifikat dsb.)
2. Surat Pelepasan Hak (SPH)
3. Kwitansi/Bukti Pembayaran
4. Bukti-bukti surat lainnya yang terkait dengan SPH
5. Surat Keterangan Aset Tanah
6. Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah
7. KIB A
8. Foto Copy KTP Pemohon

Jakarta, 2023

dr. Komarunisa , MGz

NIP. 197501222006042011