Kepada

Yth,Kepala Penanaman Modal dan

Prlayanan tepadu satu pintu
Kabupaten
Wajo
di-
Sengkang

PERMOHONAN SURAT IZIN TEMPAT USAHA

Nomor : /TK TB/I/2020
Dengan hormat,
Berhubungan dengan berakhirnya masa berlaku surat kami, maka dengan ini kami bermohon untuk
diterbitkan SITU/HO yang berakhir pada tanggal:

Atas nama dibawah ini :

A. MAKSUD PERMOHONAN
1. Baru 2. Daftar Ulang 3. Pengalihan Hak/balik nama

B. IDENTITAS PEMILIK/PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Besse Ani S.Pd
2. Alamat : Jl. Kelapa Sengkang
3. Desa /kel.kecamatan : Siengkang / Tempe
4. Nomer Tel/fax : 082311757287
5. Email/No.Hp :besseani@yahoo.co.id

C. Identitas Perusahaaan
1. Nama : TK PGRI Teppobatu
2. Alamat : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana
3. Desa /kel.kecamatan : Kampiri/ Kec Pammana
4. Nomer Tel/fax :085298640119
5. Email/No.Hp :-

D. LEGALITAS PERUSAHAAN
1. Nama Notaris :
2. Nomor/ Tanggal Akte :
3. Nomor/ Tanggal Pengesahan BH :
4. Nomor Pokok wajib pajak :

E. LOKASI TEMPAT USAHA (lampirkan dena Lokasi)

1. Alamat : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana
2. Desa/kel.Kecamatan : Kampiri Kec. Pammana
3. Terletak di jalan : Dusun Teppobatu
 Keterangan:
1. Gerbang
2. Tanaman Toga
3. Taman Bermain
a. Papan Lembaga
b. Tiang Bendera
c. Luncuran
d. Ayunan
e. Listrik
4. WC
1. Bak Air
Demikian permohonan ini diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari tidak benar, kami
bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan.

Mengetahui, Tanda Tangan/ Penanggung jawab

BESSE ANI S.Pd KAMAL, S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINASPENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jalan jend: Ahmad yani nomor 33 Telp./Fax.(0485)323549, website : bmpptm.wajo kab@go.id
Email: ptsp.kabwajo@gmail.com Sengkang (90911), Kabupaten Wajo

TANDA TERIMA
PERMOHONAN SURAT IZIN TEMPAT USAHA(SITU)

1. Nama pemilik/ P. jawab : Besse Ani, S.Pd

2. Alamat Pemilik/ Pjawab : Jl. Kelapa Sengkang
3. Nama Perusahaan : TK PGRI Teppobatu
4. Lokasi Usaha : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana
5. Maksud Permohonan : ( 1.Baru 2.Daftar Ulang 3. Balik Nama )
6. Lampiran-lampiran :
1. Fotocopy KTP 1 Lembar
2. FotocopyAkta Pendirian Pendirin Usaha Berbadan Hukum
3. Fotocopy Bukti Pelunasan PBB 1 Lembar
4. Fotocopy IMB
5. Keterangan kepemilikan dari lurah/desa setempat 1lembar
6. Pas foto 3x4 sebanyak 3 lembar (berwarna)
7. Foto lokasi, gedung, lahan, papan nama usaha (berbadan usaha)
8. Fotocopy SK Menteri Hukum dan HAM (PT)
9. Fotocopy NPWP Usaha dan NPWP penanggung jawab
7. Keterangan
a. Diperiksa Oleh :
b. Bisa diambil tanggal :
8. Lain-lain

Teppobatu, 06 April 2020

Pemohon, Yang Menerima

BESSE ANI S.Pd

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PAMMANA
DESA KAMPIRI

SURAT KETERANGAN TIDAK KEBERATAN

No.

Berdasarkan Peraturan Daerah Kab. Wajo No.7 Tahun 1999, Tanggal 29 Juli 1999 tentang
memindahkan atau menempatkan usahanya yang berdekatan dengan tempat tinggal kami dan usaha
tersebut dipertanggung jawabkan oleh :
Jenis Usaha : TK PGRI Teppobatu
Merek Usaha : TK PGRI Teppobatu
Alamat : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana

Masing-masing kami tidak keberatan atas maksud tersebut diatas dengan membutuhkan tanda
tangan/jempol sebagai berikut:

TETANGGA SEBELAH UTARA

Nama : 1.Kebun Sekolah 2. 3.
Pekerjaan : 1. 2. 3.
Alamat : 1. 2. 3.
TTD / Jempol :( )( )( )

TETANGGA SEBELAH TIMUR

Nama : 1.Sutera 2. 3.
Pekerjaan : 1.URT 2. 3.
Alamat : 1.Teppobatu 2. 3.
TTD / Jempol :( )( )( )

TETANGGA SEBELAH SELATAN

Nama : 1.Jalan Raya 2. 3.
Pekerjaan : 1. 2. 3.
Alamat : 1. 2. 3.
TTD / Jempol :( )( )( )

TETANGGA SEBELAH BARAT

Nama : 1. Wahyuni 2. 3.
Pekerjaan : 1.URT 2. 3.
Alamat : 1.Teppobatu 2. 3.
TTD / Jempol :( )( )( )

Demikian Surat Tidak Keberatan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya, Registrasi No……

Terlihat Oleh :

CAMAT Kepala Desa Kampiri

JUNISATRI RASYID, S.STP KAMAL ,S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PAMMANA
DESA KAMPIRI

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

NO.
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BESSE ANI,S.Pd KTP NO : 7313066004660001
Pekerjaan : Kepala TK PGRI Teppobatu
Alamat : Jl.Kelapa Sengkang

Benar tersebut namanya diatas setelah diadakan penelitian, ternyata bahwa status tanah yang
ditempati untuk mendirikan usahanya memenuhi persyaratan sesuai ketentuan yang berlaku bahwa:
1. Status tanah yang ditempati adalah HIBAH
Nomor : 14/Pdt/YPL/1992/PNSkg
Tanggal :03 Agustus 1992
Atas Nama : TK PGRI Teppobatu
Luas Tanah : 200 m2

2. Tanah Yang ditempati Usaha :

1. Dalam Status Sengketa *)
2. Dihipotekan/Gadaikan *)
3. Pembayaran PBB tempat Usaha : Tahun….

Demikian surat status tanah ini dibuat untuk dijadikan bahan sesuai ketentuan yang berlaku dan
dipergunakan sebagai mana mestinya.
Teppobatu, 06 April 2020

Terlihat Oleh :

CAMAT Kepala Desa Kampiri

JUNISATRI RASYID, S.STP KAMAL ,S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PAMMANA
DESA KAMPIRI

SURAT KETERANGAN
NO.
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BESSE ANI, S.Pd Umur :54 Tahun
Pekerjaan : PENYELENGGARA
Alamat : Jl. KELAPA SENGKANG
KTP NO : 7313066004660001

Benar oknum tersebut diatas setelah diadakan penelitian, ternyata benar memenuhi persyaratan untuk
disetujui / diizinkan untuk menetapkan usahanya sesuai induk kota ( master Plan) :

1. Atas perusahaan : TK PGRI Teppobatu

2. Nama/ Merek Usaha : TK PGRI Teppobatu
3. Alamat Usaha : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepadanya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

No. Reg.
Tanggal :
Teppobatu, 06 April 2020

Terlihat Oleh :

CAMAT Kepala Desa Kampiri

JUNISATRI RASYID, S.STP KAMAL ,S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PAMMANA
DESA KAMPIRI

SURAT KETERANGAN PENGUSAHA HAK DAN PEMILIKANTANAH

NO.

Yang bertanda tangan dibawah iniKepala Desa Kecamatan Pammana Kabupaten Wajo
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :BESSE ANI S.Pd
Tempat/tanggal Lahir :TIRONGE, 20 APRIL 2020
Pekerjaan : KEPALA TK PGRI TEPPOBATU
Alamat :Jl. Kelapa Sengkang

Bahwa orang tersebut diatas bertindak sebagi Kepala TK PGRI Teppobatu untuk menguasai
sebidang tanah dengan status hak pengusaha yang luasmnya …. M terletak di desa Kampir dengan
batas-batas sebagai berikut:

Utara : Kebun Sekolah

Timur : Perumahan Penduduk
Selatan : Jalan Raya
Barat :Perumahan Penduduk

Selanjutnya tanah tersebut diperuntuhkan untuk pembangunan PAUD sejak tahun… Sebagai bahan
pertimbangan selanjutnya perlu dikemukakan bahwa tanah tersebut telahberdiri dari kayu sebagai
pembatas lahan tersebut yang bersangkutan untuk dijadikan lahan pembangunan serta pihak lain tidak
ada yang keberatan dan tidak dalam sengketa.

Demikian Surat Keterangan Penguasaan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Teppobatu, 06 April 2020

Terlihat Oleh :

CAMAT Kepala Desa Kampiri

JUNISATRI RASYID, S.STP KAMAL ,S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PAMMANA
DESA KAMPIRI

SURAT KETERANGAN STATUS TANAH

NO.
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama : BESSE ANI, S.Pd Umur :54 Tahun
Pekerjaan : PENYELENGGARA
Alamat : Jl. KELAPA SENGKANG
KTP NO :7313066004660001

Benar oknum tersebut diatas setelah diadakan penelitian, ternyata Bahwa tanah yang ditempati untuk
mendirikan usahanya memenuhi persyaratan yang diperlukan :

1. Status tanah yang ditempati

2. Tanah yang ditempati tidak ada sengketanya
3. Gambar situasi tempat perusahaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepadanya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

No. Reg.
Tanggal :

Teppobatu, 06 April 2020

Terlihat Oleh :

CAMAT Kepala Desa Kampiri

JUNISATRI RASYID, S.STP KAMAL ,S.Sos

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
KECAMATAN PAMMANA
DESA KAMPIRI

REKOMENDASI
NO.

Yang bertandatangan dibawah ini, Camat Pammana Kabupaten Wajo memberikan

persetujuan/ Rekumendasi masing-masing kepada TK PGRI Teppobatu Kecamatan pammana sebagai
berikut :

Nama : TK PGRI Teppobatu

Alamat : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana
Desa :Kampiri
Kecamatan : Pammana
Kabupaten : Wajo

Untuk mendapatkan /memperpanjang Izin Operasional TK PGRI Teppobatu Kecamatan Pammana

Sepanjang sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Teppobatu, 06 April 2020

Terlihat Oleh :

CAMAT Kepala Desa Kampiri

JUNISATRI RASYID, S.STP KAMAL ,S.Sos

 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam era globalisasi ini semakin berkembang gagasan di negara-negara industri untuk
menyekolahkan anak ketika usianya kira-kira 3 tahun. Yang menjadi sebab utama munculnya gagasan
tersebut adalah adanya tuntutan bagi kebanyakan ibu-ibu untuk meninggalkan rumahnya karena
tuntutan pekerjaan (karier), ada pula yang di kebun-kebun, sawah dan ladang.

Jelas kiranya munculnya “TK PGRI Teppobatu” atau Taman penitipan anak (0-6 tahun) dan
taman bermain (Umur 4-6 tahun) adalah karena keharusan oleh tenaga, sosial ekonomi di daerah-
daerah industri.

Demikian juga gambaran keadaan di daerah Pammana yang merupakan daerah agraris
dimana sebagian besar kedua orang tua disibukkan dengan aktivitas bekerja di luar rumah (di pabrik,
kebun, kantor, dll), sehingga tidak luput dari permasalahan yang diutarakan diata. Perhatian mereka
terhadap putra-putrinya sangat kurang. Untuk itulah pemerintah, terutama pemerintah daerah
merencanakan Pendidikan Taman Kanak-kanak (TK) guna membantu para orang tua yang
dihadapkan kepada permasalahan tersebut dengan harapan putr-putri mereka tetap merasakan adanya
kasih sayang, keceriaan dan yang pasti mendapatkan pendidikan yang layak.

Dalam rangka membantu program pemerintah untuk mencerdaskan kehidupan bangsa

khususnya anak-anak dimana pengembangan sumber daya manusia yang kita tuju dapat menjadikan
manusia Indonesia seutuhnya dan berkualitas, yaitu manusia yang beriman dan bertaqwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa dan berbudi pekerti luhur, memiliki pengetahuan dan keterampilan yang baik,
sehat jasmani dan rohani, mantap, mandiri dan memiliki kemampuan bersosialisasi. Program tersebut
tentunya harus dimulai dari peserta usia dini supaya dapat menghasilkan generasi-generasi bangsa
terbaik yang amanah dan mampu meneruskan estafet kepemimpinan bangsa di masa yang akan
datang.

Program pemerintah ini tentunya sangat relevan dengan tuntutan masyarakat Indonesia
dewasa ini. Oleh karena itu pemerintah dan masyarakat harus berusaha menyikapi dengan profesional
yang dibarengi dengan adanya upaya dan partisipasi, khususnya di bidang Pendidikan Taman Kanak-
kanak yang kita rintis ini.

Perhatian serius dari pemerintah serta kerjasama dengan lembaga pendidikan swasta sebagai
penyelenggara/pengelola dan peran serta masyarakat terhadap program pemerintah ini diharapkan
mampu menjawab tuntutan zaman di masa yang akan datang dimana peningkatan kehidupan dalam
berbagai sektor akan terus melaju dengan pesatnya, sehingga apabila tidak dibarengi dengan sumber
daya manusia yang betul-betul memiliki emosi stabil dalam berbagai keilmuan, maka bukan tidak
mungkin bangsa kita akan menjadi bagian dari limbah yang terbuang dari proses globalisasi yang
semakin kencang.

Untuk memenuhi segala tuntutan yang sedang berkembang tersebut, Pendidikan Taman
Kanak-kanak (TK) siap bekerja sama dengan pemerintah mencetak sumber daya manusia yang
mampu bersaing dalam menghadapi aus globalisasi ini dengan mendirikan lembaga pendidikan yang
bernama “TK PGRI Teppobatu”(TK) hadir ditengah-tengah masyarakat dengan idealisme
mewujudkan sebuah proses pendidikan yang mengembangkan anak sebagai subjek pendidikan secara
utuh mulai dari usia dini.

Atas dasar itu melalui proposal ini kami ajukan permohonan kerjasama dengan pemerintah
melalui biro yang berkompeten menangani masalah ini. Hal ini kami lakukan karena kami sadar
bahwa sarana maupun prasarana yang kami miliki masih jauh dikatakan layak untuk mencapai tujuan
yang ideal.

B. DASAR HUKUM
1. Undang undang RI No.25 tahun 1989 tentang kegiatan pendidikan Nasional.
2. Undang-undang Sisdiknas No.20 tahun 2003

C. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Membentuk sumber daya manusia sejak usia dini yang akan berlandaskan Iman dan Taqwa
(IMTAQ)
2. Tujuan Khusus
Menyiapkan anak didik yang mempunyai keseimbangan iman, akhlak, rasa, sehat fisik dan
mental, cerdas, berbudi luhur, mandiri dan memiliki kemampuan bersosialisasi.

D. MANFAAT
Manfaat dari diselenggarakannya Taman Kanak-kanak (TK) adalah :
1. Membantu anak-anak usia dini dalam perkembangan fisik, motorik maupun keterampilan.
2. Anak-anak memiliki keterampilan dan kreatifitas yang lebih terarah.
3. Memiliki kecerdasan yang terlatih tanpa harus memaksakan keinginan karena dilatih dengan
alat-alat permainan yang mendidik.
4. Masyarakat bisa terbantu dengan adanya kegiatan Taman Kanak-kanak (TK) karena lembaga
ini dilaksanakan dengan profesional dan mengacu pada kurikulum pendidikan nasional.
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT. Karena berkat rahmatnya serta
karunianya kami dapat menyusun izin penyelenggaraan TK PGRI Teppobatu yang akan dilaksanakan
di Kecamatan Pammana Kabupaten Wajo.
Didasari sepenuhnya bahwa krisis yang melanda Indonesia sangat berpengaruh terhadap
berbagai sektor kehidupan, di dunia pendidikan, banyak masyarakat usia dini yang memerlukan
bimbingan dan arahan karena faktor orang tua yang sibuk dengan pekerjaannya. Maka dengan ini TK
PGRI Teppobatu sebagai wadah dimana keberadaannya sangat membantu masyarakat kecamatan
Pammana.
Pelaksanaan program pendidikan Formal di Kecamatan Pammana diharapkan dapat
membantu masyarakat dalam mengatasi berbagai masalah akibat dari krisis ekonomi khususnya di
bidang pendidikan sekaligus membantu pemerintah mengembangkan sumber daya manusia dalam
peningkatan Indeks Pembangunan Manusia (IPM). Hal ini merupakan tanggung jawab kita semua
baik pemerintah maupun masyarakat.
Dengan sarana dan prasarana yang kami miliki Yayasan Alcaztro diharapkan dapat
memberikan pelayanan terhadap masyarakat dan membantu pemerintah dalam peningkatan kualitas
Sumber Daya Manusia (SDM) agar mandiri, kreatif, berjiwa usaha, dan berdaya saing di tengah
kompetisi, mudah.
Akhir kata semoga bisa berguna dan bermanfaat untuk kita semua terutama untuk kemajuan
dunia pendidikan yang sedang kita laksanakan ini.
 PROFIL LEMBAGA PAUD

LEMBAGA SATUAN PAUD : TK PGRI Teppobatu

NPSN : 002 190803 008

DESA : Kampiri

KECAMATAN : Pammana

KABUPATEN :Wajo

NO.HP : 085298640119
Perihal : Permohonan Izin Operasional PAUD Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
dan Penanaman Modal Kabupaten Wajo

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Pengelola : BESSE ANI S.Pd
2. Pekerjaan : KEPALA TK PGRI TEPPOBATU
3. Alamat : Jl. KELAPA SENGKANG

Dengan ini kami mengajuka Permohonan Izin Pendirian Tempat Penitipan Anak dengan keterangan
sebagai berikut :
1. Nama Lembaga : TK PGRI TEPPOBATU
2. Alamat : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut:
1. Profil lembaga (Kata Pengantar, Pendahuluan, Visi Misi, Dasar Pemikiran, Maksud dan
Tujuan, Program Kegiatan, Jadwal Belajar dan Pembiayaan)
2. Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pengelola
3. Pas Foto Pengelola ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
4. Fotocopy Sertifikat Hak Milik/pengguna tempat
5. Daftar sarana dan prasarana yang dimiliki oleh PAUD
6. Daftar susunan pengelola dan pengurus / Struktur organisasi
7. Daftar susunan Tenaga Pendidik/tutor
8. Foto copy ijazah pendidikan terakhir pengelola tutor
9. Kurikulum khusus
10. Dena lokasi tempat PAUD
11. Copy akte PKBM/ Yayasan oleh Notaris
12. Surat rekomendari dari Pemerintah Data/ Kelurahan setempat

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Teppobatu, 06 April 2020

Pemohon
Kepala TK Teppobatu

BESSE ANI S.Pd

 PROFIL SATUAN LEMBAGA
TK PGRI TEPPOBATU

A. Profil KB/TK
a. Profil TK
1. NAMA SEKOLAH : TK PGRI TEPPOBATU
2. NPSN : 002 190803 008
3. IZIN OPERASIONAL : 421.1/1053/Disdik
4. PROPINSI : SULAWESI SELATAN
5. KABUPATEN : WAJO
6. KECAMATAN : PAMMAN
7. DESA : KAMPIRI
8. ALAMAT : Teppobatu Desa Kampiri Kec Pammana
9. DAERAH : KABUPATEN WAJO
10. STATUS SEKOLAH :
11. KELOMPOK SEKOLAH : A dan B
12. AKREDITASI :
13. SK AKREDITASI :
14. PENERBIT SK :
15. TGL & TAHUN BERDIRI : 03 AGUSTUS 1992
16. TAHUN PERUBAHAN :
17. KEGIATAN BELAJAR MENGAJAR : PAGI
 SARANA DAN PRASARANA PAUD YANG DIMILIKI
Adapun Sarana dan Prasarana yang dimiliki oleh TK PGRI TeppobatuTerletak pada data berikut:

1. Tanah Bangunan
a. Luas Tanah : 200m2
b. Luas Bangunan : 108m2
c. Status Kepemilikan : Milik Sendiri
d. Jenis Bangunan
- Ruangan Kepala/ Pengelola : 1 ruangan
- Ruang Belajar 1 : 1 Kelompok A
- Ruang Belajar 2 : 1 Kelompok B
- Wc : 1 ruangan
- Ruang UKS : 1 ruangan
- Ruang Perpustakaan : 1 ruangan

2. Sarana Pembelajaran dalam Ruangan

a. (……) Tidak memiliki sarana pembelajaran dalm ruangan
b. (……) Memiliki sarana pembelajaran dalam ruangan, dengan rincian sebagai berikut:

NO JENIS SARANA PEMBELAJARAN KEADAAN KET.

DALAM RUANGAN BAIK BURUK
1 Pohon Buah √
2 Kartu Angkah √
3 Papan Berhitung √

3. Sarana Pembelajaran Luar Ruangan

c. (……) Tidak memiliki sarana pembelajaran luar ruangan
d. (……) Memiliki sarana pembelajaran luar ruangan, dengan rincian sebagai berikut:

NO JENIS SARANA PEMBELAJARAN KEADAAN KET.

LUAR RUANGAN BAIK BURUK
1 Ayunan √
2 Prosotan √
3 Jungkitan √

Teppobatu, 06 April 2020

Kepala TK Teppobatu

BESSE ANI S.Pd

 DAFTAR SUSUNAN TENAGA PENDIDIK/ PENGELOLAH
NO NAMA L/P JABATAN PENDIDIKAN KET
1 BESSE ANI, S.Pd P Kepala Tk Pgri Teppobatu S1
2 HESTI ASTUTI. S.Pd P Guru Kelompok/ Bendahara S1
3 BESSE HENDRIYANITA B., A.Ma.Pd P Guru Kelompok/ Sekertaris S1