Sukabumi, Juli 2019

Perihal : Permohonan Pensiun BUP

Kepada :
Yth.Bapak Bupati
di
Palabuhanratu

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama
b. NIP
c. Tempat, Tgl. Lahir
d. Nomor Seri Karpeg
e. Pangkat/ Gol. Ruang
f. Unit Organisasi
g. Alamat Rumah Sekarang
h. Alamat Rumah sesudah Pensiun
: TETI MULYATI, S.Pd.I
: 19601204 197912 2 002
: Sukabumi, 04-12-1960
: C 0142183
: Pembina Tk.I, IV/b
: SDN Sukamantri
: Kp. Sukamantri RT. 003/008 Desa Cikembar Kec. Cikembar
: Kp. Sukamantri RT. 003/008 Desa Cikembar Kec. Cikembar

2. Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak
pensiun mulai akhir bulan JANUARI 2021 dikarenakan Atas Permintaan Sendiri.

Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan

1. Fotocopy Konversi NIP Pemohon
2. Pas foto pemohon 3 x 4 sebanyak 8 lembar dan pas foto suami/ istri 3 x 4 sebanyak 2 lembar
3. Fotocopy KTP Suami dan istri di legalisir
4. Fotocopy SK CPNS, SK PNS dan SK Pangkat Terakhir dilealisir pejabat Kepagawaian
5. Foto copy SK peninjauan masa kerja (PMK) bagi PNS yang memiliki di legalisir pejabat kepegawaian
6. Foto copy SK jabatan terakhir dan berita acara pelantikan di legalisir pejabat kepegawaian
7. SKP 2 tahun terakhir
8. Surat pernytaan tidak sedang di jatuhi hukuman di siplin tingkat sedang/berat di tanda tangani
kepala OPD
9. Surat pernyataan penyerahan barang milik negara di ketahui oleh kepala OPD
10. Data Perorangan Calon Pensiun (DPCP)
11. Formulir permintaan pembayaran
12. Foto copy rekening bank tanpa ATM
13. Daftar susunan keluarga
14. Foto copy surat nikah di legalisir oleh KUA
15. Foto copy akta kelahiran anak-anak kandung s/d 25 tahun di legalisir oleh disdukcapil
16. Surat keterangan kuliah,asli dan foto copy dari universitas bagi anak kandung di atas usia 21 tahun
dan di bawah 25 tahun
17. Daftar riwayat pekerjaan
18. Foto copy kenaikan gaji berkala terakhir di legalisir pejabat kepegawaian
19. Foto copy NCR gaji
20. Foto copy karpeg di legalisir oleh pejabat kepegawaian
21. Foto copy kartu taspen di legalisir oleh pejabat kepegawaian
22. Foto copy karis bagi PNS calon pensiunan pria/ Karsu bagi PNS calon pensiunan wanita di legalisir
23. Foto copy NPWP pemohon
24. Foto copy NIP suami/istri apabila PNS
25. Foto copy Ijazah terakhir dan transkip nilai legalisir

3. Demikian Surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

TETI MULYATI, S.Pd.I

NIP. 19601204 197912 2 002
 LAMPIRAN III : SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
NOMOR : 10/SE/1980
NOMOR : SE.1.16/DJA/L.0/3/1980
: NO.SE/48/80
TANGGAL : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

NAMA : TETI MULYATI, S.Pd.I

NIP/ KARPEG : 19601204 197912 2 002
NOMOR SERI KEPEGAWAIAN : C 0142183
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sukabumi, 04-12-1960
PANGKAT DAN GOLONGAN GAJI : Pembina Tk.I, IV/b
UNIT ORGANISASI : SDN Sukamantri
ALAMAT RUMAH SESUDAH PENSIUN : Kp. Pangantolan RT. 003/001 Desa Parakanlima Kec.
Cikembar

SUSUNAN KELUARGA

No.U Hubungan Pekerjaan/ Tanggal

Nama*) Tanggal Lahir Ket
rut Keluarga Sekolah**) Perkawinan
1 Juju Karwati, S.Pd.SD Istri 28-06-1961 PNS 12-12-1982 -
2 Chandra Muhamad Sidik Anak 02-02-1998 Mahasiswa - -
- - - - - - -
- - - - - - -

Sukabumi, Juli 2019

Disahkan oleh : Pegawai Negeri Sipil
Camat Yang bersangkutan,

TAMTAM ALAMSYAH, S.IP TETI MULYATI, S.PD.I

NIP. 19700320 199001 1 001 NIP. 19601204 197912 2 002

*) 1. Tulislan nama istri/suami/anak/anak kandung/anak tiri

Anak angkat yang masih menjadi tanggungan dalam daftar gaji
**) 2. Tulislah pekerjaan istri/suami atau nama tingkat sekolah anak
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
Kp. Sukamantri Desa Cikembar Kec. Cikembar Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/ BERAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KAMALUDIN, S.Pd.I
NIP : 19600808 198308 1 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Sukamantri
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipili :
Nama : TETI MULYATI, S.Pd.I
NIP : 19601204 197912 2 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Sukamantri
Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/ berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan
dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara,
maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sukabumi, Juli 2019

Kepala SDN Sukamantri,

KAMALUDIN, S.Pd.I
NIP.19600808 198308 1 002
 LAMPIRAN : VII

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN BARANG MILIK NEGARA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TETI MULYATI, S.Pd.I

NIP : 19601204 197912 2 002
Pangkat/ Gol. Ruang : Pembina Tk.I, IV/b
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN Sukamantri
Alamat Rumah : Kp. Sukamantri RT. 003/008 Desa Cikembar Kec. Cikembar

Dengan ini menyatakan, bahwa surat-surat, baik asli maupun turunan atau kutipan, dan
barang-barang milik Negara lainnya yang ada pada saya, telah diserahkan kepada yang
berwenang/ berwajib.

Sukabumi, Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

TETI MULYATI, S.Pd.I

NIP. 19601204 197912 2 002
Mengetahui :
Kepala SDN Sukamantri
Kec. Cikembar

KAMALUDIN, S.Pd.I
NIP.19600808 198308 1 002
 LAMPIRAN I-P : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 12 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN

1. Nama : TETI MULYATI, S.Pd.I

2. NIP : 19601204 197912 2 002
3. Tempat Dan Tanggal Lahir : Sukabumi, 04-12-1960
4. Pangkat/ Gol.ruang/ TMT : Pembina Tk.I, IV/b
5. Jabatan/ Eselon : Guru
6. Status Perkawinan : Kawin

No. Riwayat
Dari Tanggal s/d tanggal Gol. Ruang Instansi Induk Ket
Urut Pekerjaan
1 CPNS 01/12/1979 s.d 01/04/1981 Pengatur Muda, II/a Dinas P dan K
2 PNS 01/04/1984 s.d 01/04/1985 Pengatur Muda, II/a Dinas P dan K
3 PNS 01/04/1985 s.d 01/04/1989 Pengatur Tk.I, II/b Dinas P dan K
4 PNS 01/04/1989 s/d 01/04/1993 Pengatur, II/ c Dinas P dan K
5 PNS 01/04/1993 s.d 01/10/1995 Pengatur Muda Tk.I, II/d Dinas P dan K
6 PNS 01/10/1995 s.d 01/10/2000 Penata Muda, III/ a Dinas P dan K
7 PNS 01/10/2000 s.d 01/01/2001 Penata Tk.I, III/ b Dinas P dan K
8 PNS 01/01/2001 s.d 01/04/2005 Penata, III/ c Dinas P dan K
9 PNS 01/04/2005 s.d 01-04-2013 Penata Muda Tk.I, III/ d Dinas P dan K
10 PNS 2013 s.d sekarang Pembina Tk.I, IV/b Dinas P dan K

Mengetahui : Sukabumi, Juli 2019

Kepala SDN Sukamantri Yang bersangkutan,
Kecamatan Cikembar,

KAMALUDIN, S.Pd.I TETI MULYATI, S.PD.I

NIP. 19600808 198308 1 002 NIP. 19601204 197912 2 002
 BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
JL. LET JEND. SOETOYO 12. JAKARTA 13640
INSTANSI INDUK : DINAS PENDIDIKAN
PROPINSI : JAWA BARAT
KAB/ KOTA : SUKABUMI
UNIT KERJA : SDN SUKAMANTRI
PEMBAYARAN : TUNAI
BUP : 60 TAHUN
DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN

1. KETERANGAN PRIBADI B. NAMA ANAK-ANAK*)

A. NAMA : TETI MULYATI, S.Pd.I Anak Anak
No Nama Tgl. Lahir Anak Tiri Ket
B. NIP : 19601204 197912 2 002 Kandung Angkat
C. TEMPAT/TANGGAL/LAHIR : SUKABUMI, 04-12-1960 1 - - - - - -
D. JABATAN/PEKERJAAN : GURU 2 - - - - - -
E. PANGKAT/GOL.RUANG : Pembina Tk.I, IV/b 3 - - - - - -
F. GAJI POKOK TERAKHIR : Rp. 5.052.300 4 - - - - - -
G. MASA KERJA GOLONGAN : 30 TAHUN 00 BULAN 01-04-2013 5 - - - - - -
H. MASA KERJA PENSIUN : 28 TAHUN 06 BULAN 6 - - - - - -
I. MASA KERJA SEBELUM
DIANGKAT SEBAGAI PNS : DARI 01-12-1979 s/d 01-04-1981 3. ALAMAT**)
J. PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR A. ALAMAT SEKARANG :KP. CIKEMBAR RT. 003/008 DESA CIKEMBAR
PENGANGKATAN PERTAMA : SPG TAHUN 1979 KECAMATAN CIKEMBAR KABUPATEN SUKABUMI PROPINSI JAWA BARAT
K. MULAI MASUK PNS : 01-01-1981 KODE POS 43157
2. KETERANGAN KELUARGA
A. NAMA ISTERI/ SUAMI B. ALAMAT PENSIUN : KP. CIKEMBAR RT. 003/008 DESA CIKEMBAR
No Nama Tgl. Lahir Kwn. Tgl Istri Ke KECAMATAN CIKEMBAR KABUPATEN SUKABUMI PROPINSI JAWA BARAT
1 BARNO 20-09-1956 24-03-1982 1 KODE POS 43157
2 - - - -
3 - - - - 4. DENGAN INI SAYA MENYATAKAN TELAH MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK
NEGARA.

MENGETAHUI SUKABUMI, JULI 2019

PEJABAT KEPEGAWAIAN INSTANSI UNIT KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN

KAMALUDIN, S.Pd.I TETI MULYATI, S.Pd.I

NIP. 19600808 198308 1 002 NIP. 19601204 197912 2 002