SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4
NAMA INSTANSI : DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN PERLINDUNGAN ANAK,
PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
ALAMAT LENGKAP : KOMPLEK PERKANTORAN RENAH SEMANEK KARANG TINGGI
INSTANSI INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU TENGAH
BENDAHARA : ALFIAN DECROMOSES S., S. KEP

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : Dian Eka Marsono, SKM

2. NIP NPWP : 19791227 200801 1009
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata / III c
4. T.M.T Golongan (ruang) : 01 April 2020
5. Tempat/Tgl.Lahir : Sekayun, 27 Desember 1979
6. Jenis Kelamin : Laki - Laki
7. Agama/Kebangsaan : Islam/ Indonesia
8. Alamat Lengkap
9. Jalan : JL. WR. Supratman
a. RT/RW : 003/002
b. Desa (Kelurahan) : Kandang Limun
c. Kecamatan : Muara Bangkahulu
d. Kota : Bengkulu
e. No. Telp / HP : 085267922335
f. E-mail : dianekamarsono01@gmail.com
g. No. Rekening : 407 02 06 00 9860 Bank Bengkulu
10. Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
11. Agama : Islam
12. T.M.T CPNS & PNS : 01 Januari 2008 & 01 Januari 2011
13. Jenis Kepegawaian : PNS Daerah
14. Status Kepegawaian : PNS
15. Gaji Menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019
a. Gaji Pokok : Rp. 3.591.200;
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.875.100;
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Penata Kependudukandan KB Ahli Muda pada PP,PA Pengendalian
Penduduk dan KB
17. Jumlah Keluarga tertanggung : ........................................................
18. S.K Terakhir yang dimiliki : SK Kenaikan Pangkat III c
19. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 10 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 16 Tahun 10 Bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ................................................

Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. ........................... perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp. ........................... perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/ Ket

No. Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir Perkawinan NIP (AK,AT,AA,
Lahir /Sekolah/Sudah/ MDDG DAN
Belum TMDDG)

1. Henny Fitrianingsih IZ, SKM Bengkulu 03 -06-1980 30-08-2003 PNS/ 19800603 200701 2023 TMDDG
2. Muhammad Dzakiy Bengkulu 07-05-2004 Sekolah/ Mahasiswa AK/ TMDDG
3. Fadhilah Aqilah Bengkulu 24-08-2010 Sekolah AK/ TMDDG
4. Sekolah AK/ TMDDG
Mufidah Aqilah Bengkulu 03-10-2016
dst

Mengetahui Bengkulu, ...........................................

Kepala OPD Pegawai yang bersangkutan

Ir. WIJAYA ATMAJA, M. Si DIAN EKA MARSONO, SKM

Nip19670717 199503 1 004 Nip. 19791227 200801 1 009

Keterangan :

AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji

AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat