PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG UNCANG
Jl. Brigjen Katamso Kelurahan Tanjung Uncang Kecamatan Batu AJi
Email : pkmtanjunguncang@gmail.com
BATAM
Kode Pos : 29424

SURAT KETERANGAN FORM KP4

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JL. RAJA H. NO. 7, SUNGAI HARAPAN, KECAMATAN SEKUPANG, KOTA BATAM, KEPULAUAN RIAU
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
BENDAHARA : VIDIA EKA PUTRI

DAFTAR PEGAWAI

1. Nama Lengkap : ETIK TAKTINA JAYA TELAUMBANUA

2. NIP : 199008062023212010
3. NPWP : 16.621.183.9-215.000
4. Pangkat / Golongan (ruang) : VII
5. T.M.T Golongan (ruang) : 1 APRIL 2023
6. Tempat/Tgl. Lahir : TANJUNGPINANG / 06 AGUSTUS 1990
7. Jenis Kelamin : WANITA
8. Kebangsaan : INDONESIA
9. Alamat Lengkap : SEI RAYA
Jalan : JL. TRANS BARELANG
RT/RW : 001/004
Desa (Kelurahan) : SEMBULANG
Kecamatan : GALANG
Kota : BATAM
No. Telp / HP : 0853 5630 6992
E-mail : etiktaktinajayatelaumbanua@gmail.com
No. Rekening : 106-21-24779
Pendidikan : DIII KEBIDANAN
Agama : KRISTEN
10. T.M.T PPPK : 1 APRIL 2023
11. Jenis Kepegawaian : PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
12. Status Kepegawaian : PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA
13. Gaji Menurut (PP/SK) :
a. Gaji Pokok : Rp.2.647.200
b. Besar Penghasilan :
14. Jabatan Struktural/ Fungsional : JABATAN FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 ORANG
16. S.K Terakhir yang dimiliki :
17. a. Masa Kerja Golongan :
b. Masa Kerja Keseluruhan :
Tanggal Pekerjaan/NIP Ket
No Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
. Lahir Perkawinan /Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA)
1.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima dengan sah.

Mengetahui, Batam, 31 MEI 2023

Kepala UPTD Puskesmas Tanjung Uncang Pegawai yang Bersangkutan

dr. Nur Aini ETIK TAKTINA JAYA TELAUMBANUA A.Mkeb

NIP. 19760102 200604 2 028 NIP. 199008062023212010

KETERANGAN:

AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat