Nomor Induk Kependudukan (NIK) : dr.H.T.Fadhly DRG - Hastuti

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( SKUMPTK )

NAMA INSTANSI : PUSKESMAS INGIN JAYA NAMA INSTAN
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.B.ACEH - MEDAN KM.8,5 LAMBARO ACEH BESAR ALAMAT LENG
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN INSTANSI IND
BENDAHARA : MILIYANA DWIKE PUTERI BENDAHARA
DAFTAR PEGAWAI DAFTAR PEGA

1 Nama Lengkap : Drg Hastuti 1
2 NIP : 19680314 200003 2 005 2
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1171015403680002 (sesuai kartu keluarga) 3
4 NPWP : 146540349101000 4
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Pembina Muda / IV a 5
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 April 2009 6
7 Tempat/Tgl.Lahir : Medan /14-03-1968 7
8 Jenis Kelamin : Perempuan 8
9 Kebangsaan : Indonesia 9
10 Alamat Lengkap : Jl.Nyak Adam Kamil I (Komplek PLN ) No.14 10
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Neusu Jaya
Kecamatan : Baiturrahman
Kab/Kota : Banda Aceh
No.Telp/HP : 08126921699
E-mail : drgHastuti68@gmail.com
No.Rekening : 613-02200071301
Pendidikan : Sarjana Kedokteran Gigi
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-3-2000 /1-5-2001 11
12 Jenis Kepegawaian : PNS Kabupaten 12
13 Status Kepagawaian : Aktif 13
14 Gaji Menurut (PP/SK) : 14
a. Gaji Pokok :Rp. 3.832.800
b. Besaran Penghasilan :Rp. 5.412.200
15 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional tertentu 15
16 Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 Orang 16
17 SK Terakhir yang dimiliki : IV a 17
18 a. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 01 Bulan 18
b. Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun 05 Bulan
TANGGAL PEKERJAAN KET

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TEMPAT LAHIR NIPSMI/IST NO
LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH (SMI/IST,AK,AT,AA)
1 AGUSSALIM BANDA ACEH 8/23/1963 5/13/1995PEG.PLN WIL ACEH SUAMI 1
2 ATHIRA HARTINI MEDAN 4/26/1996 MAHASISWA AK 2
3 ANNISA HANIFAH BANDA ACEH 3/6/1999 SMTA AK 3
4 MUHAMMAD MAULANA BANDA ACEH 8/18/2002 SMTP AK 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan
berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah
Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

Kepala Puskesmas Ingin Jaya Pegawai yang bersangkutan
dr.H.T.Fadhly drg.Hastuti
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19680314 200003 2 005
SURAT KETERANGAN

1 Nama Lengkap : Siti Faridah 1
2 NIP : 19670610 198910 2 004 2
4 NPWP : 15.233.940.4.101.000 4
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata TK I / III d 5
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2012 6
7 Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Besar/ 10 Juni 1967 7
10 Alamat Lengkap : 10
:
Nama Dusun : Lueng Ie
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Gani
Kecamatan : Ingin Jaya
Kab/Kota : Aceh Besar
No.Telp/HP : 085362737544
E-mail : sitifaridah1968@yahoo.com
No.Rekening : 613-02.20.000037-8
Pendidikan : D IV Kebidanan
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1 Oktober 1989 & 1 februari 1991 11
17 SK Terakhir yang dimiliki : III /d 17

1 Jamaluddin Cot Meuraya 12/3/1957 9/8/1987 Pensiunan pns Suami 1
2 Reza Fajri Syahputra Banda Aceh 6/18/1988 Mahasiswa AK 2
3 Arifah Amanda Banda Aceh 8/20/2004 siswa AK 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9

dr.H.T.Fadhly Siti Faridah

NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19670610 198910 2 004
SURAT KETERANGAN

1 Nama Lengkap : Nurnajah 1
2 NIP : 19690909 199003 2 012 2
4 NPWP : 57.226.282.2.101.001 4
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata TK I /III d 5
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2013 6
7 Tempat/Tgl.Lahir : Niron / 9 September 1969 7
10 Alamat Lengkap : 10
:
Nama Dusun : Asa'adah
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Lubok Batee
No.Telp/HP : 082164403634
E-mail : nurnajah69@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.001857-7
Pendidikan : D1 Kebidanan
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1 maret 1990 & 1-1-1992 11
17 SK Terakhir yang dimiliki : III d 17

1 Ir.Muchtar Langsa 11/11/1965 1/5/1994 PNS 19651111 20011 1 001 Suami 1
2 Rachmi Chairunnisa Banda Ace 12/10/1995 Mahasiswa AK 2
3 Jihadil Aulia Banda Ace 7/4/2002 SLTP AK 3
4 Muhammad Khalil Pasya Aceh Singkil 1/12/2011 TK AK 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9

dr.H.T.Fadhly Nurnajah
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19690909 199003 2 012
SURAT KETERANGAN

1 Nama Lengkap : Sabariyah 1
2 NIP : 19720510 199202 2 004 2
4 NPWP : 05.943.504.01.101.001 4
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata TK I/III d 5
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 April 2013 6
7 Tempat/Tgl.Lahir : Mnsh.Tutong / 10 mei 1972 7
10 Alamat Lengkap : Jl.Bandara Sultan Iskandar Muda 10
:
Nama Dusun : Mangga
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Mns.Deyah
No.Telp/HP : 085361922010
E-mail : sabariyah1005@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.001854-0
Pendidikan : D 1 Kebidanan
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1 Februari 1992 & 1 Desember 1993 11
17 SK Terakhir yang dimiliki : III d 17

1 Drs.Agussalim Dham Ceukok 10/21/1963 6/4/1993 PNS 19631021 198903 1 002 Suami 1
2 Nursadiqah Fiqria Mns.Tutong 12/20/1994 Mahasiswa AK 2
3 Liza Zulaini Mns.Tutong 8/20/1998 SMA AK 3
4 Maulidin Afdhal Mns.Tutong 6/8/2000 SMA AK 4
5 Amad Najib Alfadili Mns.Tutong 2/13/2009 MIN AK 5
6 6
7 7
8 8
9 9

.
dr.H.T.Fadhly Sabariyah
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19720510 199202 2 004
SURAT KETERANGAN
AMA INSTANSI : PUSKESMAS INGIN JAYA
LAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.B.ACEH - MEDAN KM.8,5 LAMBARO ACEH BESAR
NSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
ENDAHARA : MILIYANA DWIKE PUTERI
AFTAR PEGAWAI
Nama Lengkap : Nurul Akmal
NIP : 19730627 199303 2 013
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1106106706730001 (sesuai kartu keluarga)
NPWP : 14.810.461.5-101.001
Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata TK I /IIId
T.M.T Golongan (Ruang) : 1 April 2015
Tempat/Tgl.Lahir : Lubok Sukon /27 Juni 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Pasie Lamgarot
No.Telp/HP : 085260953299
E-mail : nurulakmal1973@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.001860-7
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1 maret 1993 & 1 februari 1995
Jenis Kepegawaian : PNS Kabupaten
Status Kepagawaian : Aktif
Gaji Menurut (PP/SK) :
Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional tertentu
Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 Orang
SK Terakhir yang dimiliki : III d
a. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 1 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan : Tahun Bulan

NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TEMPAT LAHIR NIPSMI/IST
Usman Banda Aceh 8/12/1958 9/2/1993 PNS 19580812198003 1 028 Suami
Nabilla Addini Banda Aceh 6/14/1994 Mahasiswa AK
Siti Shara Aceh Besar 3/5/1997 Mahasiswa AK
M.Sidqi Aulia Aceh Besar 12/3/2000 SMU AK
Syakira Usman Aceh Besar 11/20/2005 SD AK

dr.H.T.Fadhly Nurul Akmal

NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19730627 199303 2 013
SURAT KETERANGAN
AFTAR PEGAWAI
Nama Lengkap : Qwantinova,Skm
NIP : 19751102 200012 2 006
NPWP : 15.691.227.1-101.000
Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata /III c
T.M.T Golongan (Ruang) : 1-10-2013
Tempat/Tgl.Lahir : Jakarta/02 November 1975
Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Lampre Lamteungoh
No.Telp/HP : 08126932631
E-mail : qwantinova@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.001871-0
Pendidikan : S1 Kesehatan Masyarakat
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1-12-2000 &1-3-2002
SK Terakhir yang dimiliki : SK Berkala

Darwis Effendi S.Pt.M.si Langsa 4/7/1974 2/19/2005 PNS 19740407 200112 1 004 Suami
Najla Effendi Banda Aceh 1/4/2006 SD AK
Assyifa Effendi Bogor 11/13/2006 SD AK

dr.H.T.Fadhly Qwantinova,Skm
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19751102 200012 2 006
SURAT KETERANGAN
AFTAR PEGAWAI
Nama Lengkap : Keumalasari
NIP : 19640629 198610 2 003
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : (sesuai kartu keluarga)
NPWP : 00.495.911.0.101.000
Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata / III c
T.M.T Golongan (Ruang) : 1-10-2011
Tempat/Tgl.Lahir : Bireun/29-6-1964
Alamat Lengkap : Lorong Mesjid
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Jurong Peujera
No.Telp/HP : 085297604794
E-mail : keumalasari1964@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.001856-5
Pendidikan : SPK
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1-+10-1986 & 1-7-1988
SK Terakhir yang dimiliki : III c

Syahrizal Jurong Peujera 7/17/1963 2/25/7986 Swasta Suami
Sella Asrisyah Banda Aceh 12/14/1986 Swasta Ak
Heriansyah Banda Aceh 4/2/1990 Swasta Ak
Selli Asrisyah Banda Aceh 4/17/1995 Mahasiswa Ak

dr.H.T.Fadhly Keumalasari
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19640629 198610 2 003
SURAT KETERANGAN
AFTAR PEGAWAI
Nama Lengkap : Irawati
NIP : 19671206 198911 2 003
NPWP : 14.756.650.9-101.000
Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata / III c
Tempat/Tgl.Lahir : Lhoknga /6-12-1967
Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Pante
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Ateuk Munjeng
No.Telp/HP : 085359083651
E-mail :
No.Rekening : 613-02.20.001878-4
Pendidikan : SMAK
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1-11-1989 & 1-3-1991
SK Terakhir yang dimiliki : III c

Syahrullah Banda Aceh 9/26/1959 PNS Suami
Maisya Zahra Banda Aceh 3/24/1990 EX MAHASISWA AK
Rohaya Muhede Banda Aceh 10/7/1993 MAHASISWA AK
M.Rafli Banda Aceh 4/28/1999 SISWA AK
Rifa Humaira Banda Aceh 12/11/2000 SISWA AK

.
dr.H.T.Fadhly Irawati
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19671206 198911 2 003
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : PUSKESMAS INGIN JAYA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.B.ACEH - MEDAN KM.8,5 LAMBARO ACEH BESAR
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN
BENDAHARA : MILIYANA DWIKE PUTERI
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Erlinawati,SST
2 NIP : 19671210 198901 2 004
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1106105012670004 (sesuai kartu keluarga)
4 NPWP :
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Pembina Muda / IV a
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 April 2013
7 Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Besar / 10-12 1967
8 Jenis Kelamin : Perempuan
9 Kebangsaan : Indonesia
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Ujong Blang
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Ajee Pagar Air
No.Telp/HP : 085322006067
E-mail : erlinawati452@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.012463-8
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-1-1989 &1-6-1990
12 Jenis Kepegawaian : PNS Kabupaten
13 Status Kepagawaian : Aktif
14 Gaji Menurut (PP/SK) :
15 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional tertentu
16 Jumlah Keluarga Tertanggung : 0 Orang
17 SK Terakhir yang dimiliki : IV a
18 a. Masa Kerja Golongan : 19 Tahun 3 Bulan

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TEMPAT LAHIR NIPSMI/IST
LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH (SMI/IST,AK,AT,AA
1 T.Darwis SH Aceh Selatan 9/12/1955 8/24/1989 PNS 19550912 198701 1 001 Suami
2 T.Ali Akbar Fellayati Aceh Besar 8/18/1991 Mahasiswa AK
3 T.Dedi Setiawan Aceh Besar 5/13/1994 Mahasiswa AK
4 Cut Tasya Nabilla Aceh Besar 2/2/1996 Mahasiswa AK
5
6
7
8
9

dr.H.T.Fadhly Erlinawati
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19671210 198901 2 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Zahara
2 NIP : 19691201 199003 2 014
4 NPWP : 89.865.720.0-101.001
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata TK I / III d
7 Tempat/Tgl.Lahir : Bada, 1 Desember 1969
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Tgk.Dilangga
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Bada
No.Telp/HP : 081236632249
E-mail : zaharachch
No.Rekening : 613.02.20.001864-4
Pendidikan : D 1 Kebidanan
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-3-1990 &1-1-1992
17 SK Terakhir yang dimiliki : III / d

1 Rusli.S.pd Montasik 4/7/1960 6/24/1992 PNS 19600407 198210 1 003 Suami
2 Liza Epriana Banda Aceh 4/5/1993 AK
3 Basyruddin Banda Aceh 3/12/1997 AK
4 Muhibbuth Thabari Lambaro 3/6/2001 AK
5 Cchusnul Chatimah Banda Aceh 11/4/2003 AK
6 Muhammad Ridha Qadari Aceh Besar 9/2/2011 AK
7
8
9

dr.H.T.Fadhly Zahara
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.19691201 199003 2 014
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Zakiyyatun Masrurah,SST
2 NIP :
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : (sesuai kartu keluarga)
4 NPWP :
5 Pangkat/Golongan(Ruang) :
6 T.M.T Golongan (Ruang) :
7 Tempat/Tgl.Lahir :
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kab/Kota :
No.Telp/HP :
E-mail :
No.Rekening :
Pendidikan :
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS :
18 a. Masa Kerja Golongan : Tahun Bulan

1
2
3
4
5
6
7
8
9

dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Iskimi,A,MKL
2 NIP :
4 NPWP :
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kab/Kota :
No.Telp/HP :
E-mail :
No.Rekening :
Pendidikan :
Agama : Islam

1
2
3
4
5
6
7
8
9

dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Mahlil,A.MKL
2 NIP :
4 NPWP :
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kab/Kota :
No.Telp/HP :
E-mail :
No.Rekening :
Pendidikan :
Agama : Islam

1
2
3
4
5
6
7
8
9

dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004 NIP.
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Sumiati
2 NIP : 19710116 199203 2 007
4 NPWP : 15.784.207.1-101.001
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata / III c
7 Tempat/Tgl.Lahir : Banda Aceh / 16 Januari 1971
10 Alamat Lengkap : Jl. Keucik Usman
:
Nama Dusun : Kuta Alam
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Gp.Iilie
Kecamatan : Ulee Kareng
No.Telp/HP : 081360133296
E-mail : sumiati160171@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.001868-0
Pendidikan : S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-3-1992 & 1-11-1993
17 SK Terakhir yang dimiliki : III c
b. Masa Kerja Keseluruha : 23 Tahun 5 Bulan
TANGGAL PEKERJAAN
NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TEMPAT LAHIR
K,AT,AA) LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
mi 1 Suroto Adilasmono Binjai 10/15/1968 7/16/1998 Wiraswasta
2 Muhammad Allan Nurin Banda Aceh 6/1/1999 SMA
3 Salina Maharani Banda Aceh 11/6/2002 SMP
4 Zulzila Puteri Banda Aceh 12/11/2007 Min
5
6
7
8
9
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedia dit
berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang t
5 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Ingin Jaya
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Masrizal
2 NIP : 19720602 199203 1 008
4 NPWP : 14.890.107.7-101.000
7 Tempat/Tgl.Lahir : Gani / 2 Juni 1972
8 Jenis Kelamin : Laki-laki
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Gani Ujoeng
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Gani
No.Telp/HP : 081360531616
E-mail : masrizal192@yahoo.com
No.Rekening :
Pendidikan : SPTG Depkes Banda Aceh
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-3-1992 & 1-12-1993
17 SK Terakhir yang dimiliki : Penata / III c
TANGGAL PEKERJAAN
mi 1 Nelli Erlina Gani 9/6/1982 3/1/2002 PNS
2 Ghina Az-Zahirah Salsabila Gani 1/28/2003 SMP
3 Sara Fadilla Gani 2/20/2007 Min
4 Adam Alkhalis Syiba Aceh Besar 12/13/2013
5
6
7
8
9
5 Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Rahmi Rahil
2 NIP : 19730329 199202 2 002
4 NPWP : 77.035.449.6-101.001
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1April 2013
7 Tempat/Tgl.Lahir : Matang Glumpang Dua /29-3-1973
10 Alamat Lengkap : Komplek BHI
:
Nama Dusun : Sentosa
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Mns.Krueng
No.Telp/HP : 085206762050
E-mail : rahmirahil73@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.011260-0
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-2-1992 & 1-12-1993
17 SK Terakhir yang dimiliki :
TANGGAL PEKERJAAN
1 Heriyanto BB 6/3/1968 7/8/1994 PNS
2 Jihan Mianda Putri Banda Aceh 11/12/2008 Min
3 Syakira Talita Wanda Banda Aceh 8/13/2010 TK
4
5
6
7
8
9
5 Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Nyak Dhin
2 NIP : 19731222 199202 2 002
4 NPWP : 14.790.102.9-101.000
7 Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Besar /22 -12-1973
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Tgk.Malem
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Dham Pulo
Kecamatan : Ingin jaya
No.Telp/HP : 081360033144
E-mail : nyakdincaca@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.001853-1
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-3-1992 & 1-12-1993
TANGGAL PEKERJAAN
1 dr.Burhanuddin Y Banda Aceh 7/21/1940 4/26/2004 PNS
2 Zulaikha Saiyidina Putri Banda Aceh 12/2/2008 SD
3 Putra Iqbal Yolanda Banda Aceh 7/21/1995 Mahasiswa
4
5
6
7
8
9
5 Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Zaidar
2 NIP : 19690306 199403 2 007
4 NPWP : 14.693.9-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata /IIIc
7 Tempat/Tgl.Lahir : Lubok Sukon / 6-3-1969
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Darussalam
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Lubuk Sukon
No.Telp/HP : 08126404021
E-mail : zaidarbintiramli@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.003138-7
Pendidikan : SMF
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-3-1994 &
TANGGAL PEKERJAAN
1 Kahardi Medan 6/22/1966 6/22/1996 Wiraswasta
2 Arifin Harza Aceh Besar 6/7/1997 Mahasiswa
3 M.Danil Harza Medan 2/12/2001 Siswa
4 Hanif Audyva Harza Medan 2/17/2003 Siswa
5 Mubaraq Harza Aceh Besar 7/7/2007 Siswa
6
7
8
9
5 Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
MPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
Suami
AK
AK
AK
sedia dituntut di muka pengadilan

n yang telah saya terima dengan sah
Ingin Jaya, 20 September 2015

Pegawai yang bersangkutan
Sumiati,SKM
NIP.18710116 199203 2 007
MPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
Istri
AK
AK
AK


Masrizal
NIP.19720602 199203 1 008
MPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
19680603 199011 1 003 Suami
AK
AK


Rahmi Rahil
NIP.19730329 199202 2 002
MPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
Suami
AK
AK


Nyak Dhin
NIP.19731222 199202 2 002
MPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
Suami
AK
AK
AK
AK


Zaidar
NIP.19690306 199403 2 007
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( SKUMPTK
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : dr.T.Fadhly
2 NIP : 19710401 200212 1 004
4 NPWP :
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata TK I / III d
8 Jenis Kelamin : Laki-laki
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Mns.Manyang PA
No.Telp/HP : 081269399227
E-mail :
No.Rekening : 613-02.20.011070-6
Pendidikan : S1 Kedokteran
Agama : Islam
TANGGAL PEKERJAAN
LAHIR PERKAWINAN SEKOLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedi
berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang te
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Yummilinar
2 NIP : 19690924 199403 2 005
4 NPWP : 14.620.836.8-101.000
7 Tempat/Tgl.Lahir : Niron / 24-9-1969
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Bineh Krueng
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Niron
Kecamatan : Suka Makmur
No.Telp/HP : 08126975119
E-mail : yummilinar@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.001859-1
Pendidikan : SMF
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-3-1994 & 1-7-1995
TANGGAL PEKERJAAN
1 Firdaus Sinabang 8/12/1959 PNS
2 Raihan Banda Aceh 10/28/1998 SMA
3 Shausan Banda Aceh 6/5/2001 SMP
4 Abizar Haqi Banda Aceh 3/8/2005 MIN
5
6
7
8
9
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Elfiati
2 NIP : 19730728 199202 002
4 NPWP : 14.720.773.2-101.000
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2011
7 Tempat/Tgl.Lahir : Ajee Rayeuk / 28-7-1973
10 Alamat Lengkap : Jl.Bilal
:
Nama Dusun : Tuan Dipakeh
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Punge Blang Cut
Kecamatan : Jaya Baru
No.Telp/HP : 081360379680
E-mail : elfiati73@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.001902-8
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-2-1992 & 1-2-1994
17 SK Terakhir yang dimiliki : III / C
TANGGAL PEKERJAAN
1 Husnaidi Zainun Aceh Besar 5/22/1963 7/5/1994 Swasta
2 M.Alif Rizkillah Banda Aceh 10/6/2006 Min
3 M.Yusuf Hajatul Qubra Banda Aceh 7/19/2012
4
5
6
7
8
9
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Roslina
2 NIP : 19720804 199302 2 002
4 NPWP :
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata TK I / III c
7 Tempat/Tgl.Lahir : Mns.Baro / 4-8-1972
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Bung Ceukok
No.Telp/HP : 081360306039
E-mail : roslinasahrin@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.001884-1
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1-2-1993 & 1-2-1995
TANGGAL PEKERJAAN
1 Sahrin Buang Manalu Tanjung Beringin 3/10/1973 Supir
2 Haryadi Boang Manalu Banda Aceh 11/29/1998 SMA
3 Fajar Boang Manalu Aceh Besar 11/14/2002 SMP
4 Farhan Boang Manalu Aceh Besar 1/14/2009 SD
5 Nurjannah Br Boang Manalu Aceh Besar 4/10/2011
6 Maharani Ujung Bayu 11/15/1996 AKBID
7
8
9
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Evitasari,SKM
2 NIP :
4 NPWP :
8 Jenis Kelamin :
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan :
Kab/Kota :
No.Telp/HP :
E-mail :
No.Rekening :
Pendidikan :
Agama : Islam
a. Gaji Pokok :Rp.
b. Besaran Penghasilan :Rp.
TANGGAL PEKERJAAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
TERANGAN
N TUNJANGAN KELUARGA ( SKUMPTK ) UNTUK
NAMA INSTANSI
ALAMAT LENGKAP INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 NIP
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
4 NPWP
5 Pangkat/Golongan(Ruang)
6 T.M.T Golongan (Ruang)
7 Tempat/Tgl.Lahir
8 Jenis Kelamin
9 Kebangsaan
10 Alamat Lengkap
11 T.M.T CPNS & PNS

12 Jenis Kepegawaian
13 Status Kepagawaian
14 Gaji Menurut (PP/SK)
a.
b.
15 Jabatan Struktural/Fungsional
16 Jumlah Keluarga Tertanggung
17 SK Terakhir yang dimiliki
18 a.
b.
PEKERJAAN KET
NIPSMI/IST NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK
SEKOLAH (SMI/IST,AK,AT,AA)
1 Umar.AM
2 Rizal Fahlevi
3 Syifa Zalzafun
4 Muhammad Alfayiz
5
6
7
8
9
angan ini tidak benar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan Keterangan ini saya buat de
embalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah berdasarkan Undang-und

dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
TERANGAN
NAMA INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 NIP
4 NPWP
7 Tempat/Tgl.Lahir
8 Jenis Kelamin
9 Kebangsaan
10 Alamat Lengkap
11 T.M.T CPNS & PNS

a.
b.
18 a.
b.
PEKERJAAN KET
PNS 19590812198601 1 003 Suami 1 Bahrun,SH
SMA AK 2 Muhammad Diarsyah
SMP AK 3
MIN AK 4
5
6
7
8
9

.
Yummilinar
NIP.19690924 199403 2 005
TERANGAN
NAMA INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 NIP
4 NPWP
7 Tempat/Tgl.Lahir
8 Jenis Kelamin
9 Kebangsaan
10 Alamat Lengkap
11 T.M.T CPNS & PNS

a.
b.
18 a.
b.
PEKERJAAN KET
Swasta Suami 1 Yusnaidi,SH
Min AK 2 Qusjairi
AK 3 Nur Rayyan
4 Syibran Malisi
5 Wildana Syiba Syatarina
6
7
8
9

Elfiati
NIP.19730728 199202 2 002
TERANGAN
NAMA INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 NIP
4 NPWP
7 Tempat/Tgl.Lahir
8 Jenis Kelamin
9 Kebangsaan
10 Alamat Lengkap
11 T.M.T CPNS & PNS

a.
b.
18 a.
b.
PEKERJAAN KET
Supir Suami 1 Drs.Asyari
SMA AK 2 Ika Wardatul Jannah
SMP AK 3 Arief Hidayatullah
SD AK 4
AK 5
AKBID 6
7
8
9

Roslina,S.ST
NIP.19720804 199302 2 002
TERANGAN
NAMA INSTANSI
INSTANSI INDUK
BENDAHARA
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap
2 NIP
4 NPWP
7 Tempat/Tgl.Lahir
8 Jenis Kelamin
9 Kebangsaan
10 Alamat Lengkap
11 T.M.T CPNS & PNS

a.
b.
18 a.
b.
PEKERJAAN KET
1 Aiyub
2 Nisa Ul-Rahmi
3 Dhia Ul-Haq
4 Syifatul Hilma
5
6
7
8
9
NIP.
SURAT KETERANGAN
: PUSKESMAS INGIN JAYA
LENGKAP INSTANSI : JLN.B.ACEH - MEDAN KM.8,5 LAMBARO ACEH BESAR
: DINAS KESEHATAN
: MILIYANA DWIKE PUTERI
Nama Lengkap : Anizar,SKM

: 19701113 199803 2 010
: 07.275.463.3-101.001
Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Muda /III b
T.M.T Golongan (Ruang) : 1 oktober 2013
Tempat/Tgl.Lahir : Peureulak /13 nopember 1970
Alamat Lengkap : Jl.Tandi 3 no.11
:
Nama Dusun : Lampoh Beutangong
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Ateuk Munjeng
No.Telp/HP : 082160296794
E-mail : anizarperlak@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.001862-1
Pendidikan : S1 Keperawatan
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1-3-1998 & 1-5-1999
Gaji Pokok :Rp. 3.181.300
Besaran Penghasilan:Rp. 3.846.700
SK Terakhir yang dimiliki : III b
Masa Kerja Golonga : 13 Tahun 7 Bulan
Masa Kerja Keseluru: 13 Tahun 7 Bulan
TANGGAL PEKERJAAN
NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TEMPAT LAHIR
Umar.AM Tualang 11/8/1963 Pekerja BRI
Rizal Fahlevi Banda Aceh 4/13/1993 Mahasiswa
Syifa Zalzafun Banda Aceh 6/23/2003 Siswa
Muhammad Alfayiz Banda Aceh 1/12/2007 Siswa
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
: DINAS KESEHATAN
Nama Lengkap : Yulinar,SKM

: 19730617 199702 2 003
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : (sesuai kartu keluarga)
: 14.756.556.8.101.000
Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Muda TK I /III b
T.M.T Golongan (Ruang) : 01 Oktober 2013
Tempat/Tgl.Lahir : Banda Aceh,17 Juni 1973
Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Mesjid
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Lueng Bata
Kecamatan : Lueng Bata
No.Telp/HP : 085277336695
E-mail : yulinar.pkm@gmail.com
No.Rekening : 613.02.20.000014-7
Pendidikan : S-1
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1 Februari 1997 & 1 April 1998
SK Terakhir yang dimiliki : Penata Muda TK I /III b
TANGGAL PEKERJAAN
Bahrun,SH Mns.Krueng 11/12/1967 9/4/1995 PNS
Muhammad Diarsyah Banda Aceh 5/4/2002 MTSN
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
: DINAS KESEHATAN
Nama Lengkap : Mariana,S.st

: 19780813 200801 2 001
: 15.495.496.0-101.000
Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Muda TK I / III b
T.M.T Golongan (Ruang) : 1 Oktober 2014
Tempat/Tgl.Lahir : Garot /13 Agustus 1978
Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : T.Tuha
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Bineh Blang
No.Telp/HP : 082361502829
E-mail : mariana.100326@sales.axa.co.id
No.Rekening : 613.02.20.006285-2
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1 januari 2008 & 1 September 2009
SK Terakhir yang dimiliki : III / b
TANGGAL PEKERJAAN
Yusnaidi,SH Pagar Air 8/4/1968 9/15/1998 PNS
Qusjairi Banda Aceh 6/14/1999 SMU
Nur Rayyan Banda Aceh 3/19/2004 SD
Syibran Malisi Banda Aceh 3/19/2004 SD
Wildana Syiba Syatarina Banda Aceh 6/15/2011 TK
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
: DINAS KESEHATAN
Nama Lengkap : Nurasmi

: 19710228 199302 2 003
: 58.113.765.0.101.000
T.M.T Golongan (Ruang) :
Tempat/Tgl.Lahir : Seunaloh / 28 Februari 1971
Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Cot Suget
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Cot Suruy
No.Telp/HP : 081360378994
E-mail : nurasmiika@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.001852-8
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1-2-1993 & 1-7-1994
SK Terakhir yang dimiliki : III / b
TANGGAL PEKERJAAN
Drs.Asyari Cot Leusong 8/8/1968 1/20/1994 PNS
Ika Wardatul Jannah Blang Pidie 12/2/1994 Mahasiswa
Arief Hidayatullah Aceh Besar 10/5/2000 Siswa
Mengetahui,
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
SURAT KETERANGAN
: DINAS KESEHATAN
Nama Lengkap : Rasnawaty

: 19780705 200212 2 006
: 77.024.542.1-101.001
Tempat/Tgl.Lahir : Bada,5 juli 1978
Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Lampoh Raya
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Siron
No.Telp/HP : 081362741319
E-mail : rasnawaty05@gmail.com
No.Rekening : 613-02.20.001957-1
Pendidikan : D III Keperawatan
Agama : Islam
T.M.T CPNS & PNS : 1 desember 2002 & 1 januari 2004
SK Terakhir yang dimiliki :
TANGGAL PEKERJAAN
Aiyub Cot Beut 9/28/1970 PNS
Nisa Ul-Rahmi Banda Aceh 3/23/2004 MIN
Dhia Ul-Haq Banda Aceh 6/1/2007 MIN
Syifatul Hilma Banda Aceh 9/22/2012
dr.H.T.Fadhly
NIP.19710401 200212 1 004
UARGA ( SKUMPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
Suami
AT
AK
AK
enar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan

uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah

Anizar,Skm
NIP.19701113 199803 2 010
UARGA ( SKUMPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
19671112 199012 1 001 Suami
AK


.
Yulinar
NIP.19730617 199702 2 003
UARGA ( SKUMPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
19680804 199303 1 002 Suami
AK
AK
AK
AK


Mariana,SST
NIP.19780813 200802 2 001
UARGA ( SKUMPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
19680808 200604 1 023 Suami
AK
AK


Nurasmi
NIP.19710228 199302 2 003
UARGA ( SKUMPTK )
KET
NIPSMI/IST
(SMI/IST,AK,AT,AA)
19700928 200701 1 004 Suami
AK
AK
AK
Rasnawaty
NIP.19780705 200212 2 006
SURAT KETERANGAN
NAMA INSTANSI : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN ACEH BESAR

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.B.ACEH - MEDAN KM.25,5 INDRAPURI ACEH BESAR
INSTANSI INDUK : PEMDA KABUPATEN ACEH BESAR
BENDAHARA : MARZAINI
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : LISA FAZIAL, AMR
2 NIP : 19791123 200803 2 001
4 NPWP : 69.103.684.2-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Pengatur Tingkat 1, II/d
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 1 april 2013
7 Tempat/Tgl.Lahir : seulimeum,Aceh Besar /23 november 1979
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Cot Mesjid
Kecamatan : Lueng Bata
Kab/Kota : Kota Banda Aceh
No.Telp/HP : 0813 6001 6479
E-mail : lisafazial66@gmail.com
No.Rekening : 011.02.03.580382-6
Pendidikan : D III /ATRO Sihat Beurata Banda Aceh
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 01 Maret 2008 & 1 Juli 2009
a. Gaji Pokok : RP.2.507.800
b. Besaran Penghasilan : RP.2.564.500
15 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
16 Jumlah Keluarga Tertanggung :
17 SK Terakhir yang dimiliki : II/d

NO NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK TEMPAT LAHIR NIP SMI/IST
1 Zulkifli Seulimeum 25-05-1978 26-08-2004 Polri Suami
2 Salsabila Al Khanza Banda Aceh 26-08-2005 MIN AK
3 Muhammad Jibran Banda Aceh 12/12/2010 Belum sekolah AK
4
5
6
7
8
9
Mengetahui, Indrapuri, 21 Oktober 2015

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pegawai yang bersangkutan
Kabupaten Aceh Besar
.
dr.Bunaiya Putra LISA FAZIAL, AMR

NIP.198009028 200904 1 003 NIP : 19791123 200803 2 001
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Kartika Budhi Utami, A.Md.Rad
2 NIP : 19850331 201003 2 002
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK: 1171087103850001 (sesuai kartu keluarga)
4 NPWP : 16.118.024.5-107.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Pengatur Tk.I / II.d
7 Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Selatan /31-03-1985
10 Alamat Lengkap :
Nama Dusun :-
RT/RW :-
Desa (Kelurahan): Lamteumen Barat
Kecamatan : Jaya Baru
Kab/Kota : Kota Banda Aceh
No.Telp/HP : 081263501511
E-mail : Aloet mis79@yahoo.co.id
No.Rekening : 02.03.04 6956-7
Pendidikan : D III/ATRO Sihat Beurata Banda Aceh
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 01 Maret 2010 & 01 Januari 2012
a. Gaji Pokok :Rp.2.495.500
b. Besaran Penghasilan :Rp.2.495.500
17 SK Terakhir yang dimiliki : II.d

1 Misran SKM Bakongan 23-08-1979 4/26/2006 PNS Polri 19790823 200501 1 005 Suami
2 Muhammad Risky Mika Banda Aceh 10/2/2007 MIN - AK
3 Muhammad Asraf Mika Banda Aceh 24-08-2010 TK AK
4
5

.
dr.Bunaiya Putra Kartika Budhi Utami,Amd.Rad

NIP.198009028 200904 1 003 NIP.19850331 201003 2 002
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap :CHAIRUNNISAK
2 NIP 19910810 201504 200 1
4 NPWP 73.775.193.3-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Pengatur / II c
7 Tempat/Tgl.Lahir :Tutui/10-08-1991
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Desa Tutui
Kecamatan : Kuta Cot Glie
No.Telp/HP 81262982343
E-mail : chairunnisak91@gmail.com
No.Rekening 506.02.03.650438-8
Pendidikan : D III Atro Sihat Beurata
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 01-04-2015
13 Status Kepegawaian : Aktif
15 Jabatan Struktural/Fungsional :Fungsional
17 SK Terakhir yang dimiliki : II c
18 a. Masa Kerja Golongan :3 Tahun /0 Bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan :
1
2
3
4
5
.

dr.Bunaiya Putra Kartika Budhi Utami,Amd.Rad

NIP.198009028 200904 1 003 NIP.19850331 201003 2 002
SURAT KETERANGAN
BENDAHARA : DORALITA MILAMSARI, S. Farm, Apt
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Ida Marni, Amk
2 NIP : 19750209 200504 2 002
4 NPWP : 69.103.677.6-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata III/c
7 Tempat/Tgl.Lahir : Cot Bayu /09 Februari 1975
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Tgk.Aneuk Galong
RT/RW :
Desa (Kelurahan): Lampisang
Kecamatan : Suka Makmur
No.Telp/HP : 085260360004
E-mail : idamarni92@yahoo-co.id
No.Rekening : 514.02.41.000.216.0
Pendidikan : D-III Keperawatan
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 01 April 2005/01 Mei 2006
16 Jumlah Keluarga Tertanggung : Ada

1 Azwadi, SKM Aceh Besar 4/6/1972 27/12/2002 PNS 19720604 20003 1 002 Suami
2 Rajaul Ghufran Banda Aceh 3/10/2003 MTsN AK
3 Sirathal Mustaqim Banda Aceh 6/6/2006 MIN AK
4
5
6
7
8
9

.
dr.Bunaiya Putra Ida Marni, Amk

NIP.19800928 200904 1 003 NIP.19750209 200504 2 002
SURAT KETERANGAN
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Yulismawati,SST
2 NIP : 19830717 200504 2 002
4 NPWP : 14.982.091.2-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata III/a
7 Tempat/Tgl.Lahir : Tapaktuan/17 Juli 1983
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Jurong Peujera
No.Telp/HP : 081370408717
E-mail : yulis.alven@gmail.com
No.Rekening : 011.02.03.580701.7
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 01 April2005/01 Juni 2006
15 Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Umum
17 SK Terakhir yang dimiliki : III a

1 Alven Febrino Kuala simpang 9/2/1983 10/5/2005 Polri Suami
2 Sheryl talitha Uma Tapaktuan 11/6/2006 SD AK
3 Afran Amar Ma'arif Tapaktuan 25/01/2009 SD AK
4 Ibrahim Ahmad Ma'arif Banda Aceh 22/12/2014 Belum sekolah AK
5
6
7
8
9
Mengetahui, Indrapuri, 20 September 2015

.
dr.Bunaiya Putra Yulismawati,SST

NIP.19800928 200904 1 003 NIP.19830717 200504 2 002
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : INDRIANI ,Amd.Rad
2 NIP : 19810501 200504 2003
4 NPWP : 69.103.678.4-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Muda III/a
7 Tempat/Tgl.Lahir : Desa Balee/01 Mei 1981
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Kuta Alam
Kecamatan : Kuta Alam
Kab/Kota :Banda Aceh
No.Telp/HP : 085260907551
E-mail : indriani.rad@gmail.com
No.Rekening : 011.02.03.580296-2
Pendidikan : D-III ATRO
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 01 April 2005 / 01 April 2006
17 SK Terakhir yang dimiliki : III a

1 Edi Mulyadi Banda Aceh 2/22/1977 16/12/2003 Polri Suami
2 M.Rizky Djibril Banda Aceh 15/9/2005 SD AK
3 M.Samier Nasri Banda Aceh 6/12/2011 Belum Sekolah AK
4
5
6
7
8
9
Mengetahui, Indrapuri, 20 September 2015

.
dr.Bunaiya Putra Indriani.Amd.Rad

NIP.19800928 200904 1 003 NIP.19810501 200504 2 003
SURAT KETERANGAN

BENDAHARA : DORALITA MILAMSARI, S.FARM, APT
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : dr. Andalus Azhar A Aziz
2 NIP : 19861124 201412 1 001
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1106072411860002
4 NPWP : 25.052.625.8-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Muda Tk. I, III/b
6 T.M.T Golongan (Ruang) : 01 Januari 2016
7 Tempat/Tgl.Lahir : Banda Aceh / 24 November 1986
8 Jenis Kelamin : Laki - laki
9 Kebangsaan : INDONESIA
10 Alamat Lengkap : Jl. Cempaka No. 2 F Komplek BTN
Nama Dusun : Indah
RT/RW :-
Desa (Kelurahan) : Garot
Kecamatan : Darul Imarah
No.Telp/HP : 085260601657
E-mail : andalus_azhar@yahoo. .
No.Rekening : 011.02.03.650055.2
Pendidikan : S1 Kedokteran Umum
Agama : ISLAM
11 T.M.T CPNS & PNS : 01 Desember 2014 & 01 April 2016

a. Gaji Pokok : 2.641.200
b. Besaran Penghasilan : 2.767.500
16 Jumlah Keluarga Tertanggung :-
17 SK Terakhir yang dimiliki : III/b
18 a. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 11 bulan
b. Masa Kerja Keseluruhan :

1
2
3
4
5
6
7
8
9

.
dr.Bunaiya Putra dr. Andalus Azhar A Aziz

NIP.19800928 200904 1 003 NIP. 19861124 201412 1 001
SURAT KETERANGAN

BENDAHARA : DORALITA MILAMSARI, S. Farm, Apt
DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : Ns. Normality,S.Kep
2 NIP : 19830503 201003 2 002
4 NPWP : 15.539.359.8-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata / IIIc
7 Tempat/Tgl.Lahir : Aceh Besar / 3 MEI 1983
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun : Barona
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Lambaro Seubun
Kecamatan : Lhoknga
No.Telp/HP : 085260603519
E-mail :
No.Rekening : 514.02.03.660042-8
Pendidikan : S1 Keperawatan
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 1 Maret 2010 & 1 Agustus 2011
a. Gaji Pokok : Rp 2.929.100
b. Besaran Penghasilan : Rp 3.888.000
15 Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pertama
17 SK Terakhir yang dimiliki : III /c

1 Tumin Karang Anyar 20/9/1984 26/2/2010 S2 Suami
2 M. Faqih Al Hafidz Banda Aceh 17/12/2010 SD AK
3 Qanita Fithtriya Banda Aceh 13/5/2016 Belum Sekolah AK
4
5
6
7
8
9

.
dr.Bunaiya Putra Ns. Normality,S.Kep

NIP.19800928 200904 1 003 NIP. 19830503 201003 2 002
218
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KESEHATAN
Jln.Prof.A.Majid Ibrahim Email: ab@Yahoo.co.id.Telp. (0651) 92186
Fax ( 0651 ) 92011, Kode Pos 92186
KOTA JANTHO
86
` 72
3
24
SURAT KETERANGAN

DAFTAR PEGAWAI
1 Nama Lengkap : dr. Mursyida Sp.S
2 NIP : 196609022000122001
4 NPWP : 68.263.742.6-101.000
5 Pangkat/Golongan(Ruang) : Penata Tingkat I III/d
7 Tempat/Tgl.Lahir : Banda Aceh/02 September 1966
10 Alamat Lengkap :
:
Nama Dusun :
RT/RW :
Desa (Kelurahan) : Kompelma Darussalam
Kecamatan : Syiah kuala
Kab/Kota :Banda Aceh
No.Telp/HP : 08116801066
E-mail : imur.ilmi@yahoo.com
No.Rekening : 011.02.03.5808733
Pendidikan : Spesialis Syaraf
Agama : Islam
11 T.M.T CPNS & PNS : 01 Desember 2000 / 01 Januari 2002
15 Jabatan Struktural/Fungsional : Staf Neurologi RSUD Aceh Besar
17 SK Terakhir yang dimiliki : III/d
TANGGAL
LAHIR PERKAWINAN
1 Ir. Zulkifli IBR Samalanga 7/31/1960 11/9/1992
2 M.Ryandi Abi Gianza Banda Aceh 10/21/1993
3 M.Revqi Abi Giandika Banda Aceh 11/28/1995
4 M Irfan Akbar Banda Aceh 1/19/1999
5
6
7
8
9
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),saya bersedia ditun
berdasarkan Undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah say
Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr.Bunaiya Putra
NIP.19800928 200904 1 003
K)
N ACEH BESAR
ACEH BESAR
rtu keluarga)
PEKERJAAN KET
NIP SMI/IST
PNS Suami
ex mahasiswa AK
Mahasiswa AK
SMA
k benar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan

mua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah
Indrapuri, 20 September 2015

Indriani.Amd.Rad
NIP.19810501 200504 2 003

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : dr.H.T.Fadhly DRG - Hastuti

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : dr.H.T.Fadhly DRG - Hastuti

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( SKUMPTK )

DAFTAR PEGAWAI DAFTAR PEGA

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

DAFTAR PEGAWAI DAFTAR PEGA

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

dr.H.T.Fadhly Siti Faridah

DAFTAR PEGAWAI DAFTAR PEGA

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

DAFTAR PEGAWAI DAFTAR PEGA

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

dr.H.T.Fadhly Nurul Akmal

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

TANGGAL PEKERJAAN KET

Mengetahui, Ingin Jaya, 20 September 2015

sedia dituntut di muka pengadilan

Ingin Jaya, 20 September 2015

sedia dituntut di muka pengadilan

Ingin Jaya, 20 September 2015

sedia dituntut di muka pengadilan

Ingin Jaya, 20 September 2015

sedia dituntut di muka pengadilan

Ingin Jaya, 20 September 2015

sedia dituntut di muka pengadilan

Ingin Jaya, 20 September 2015

Kepala Puskesmas Ingin Jaya

11 T.M.T CPNS & PNS

Ingin Jaya, 20 September 2015

11 T.M.T CPNS & PNS

Ingin Jaya, 20 September 2015

11 T.M.T CPNS & PNS

Ingin Jaya, 20 September 2015

11 T.M.T CPNS & PNS

Ingin Jaya, 20 September 2015

11 T.M.T CPNS & PNS

Pegawai yang bersangkutan

Nama Lengkap : Anizar,SKM

Nama Lengkap : Yulinar,SKM

Nama Lengkap : Mariana,S.st

Nama Lengkap : Nurasmi

Nama Lengkap : Rasnawaty

Kepala Puskesmas Ingin Jaya

enar (palsu),saya bersedia dituntut di muka pengadilan

Ingin Jaya, 20 September 2015